互助原则还是竞争机制？——艰难的德国医疗制度改革，本文主要内容关键词为：德国论文,制度改革论文,竞争机制论文,艰难论文,原则论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
提到德国的医疗制度，非德国人更多地表现出羡慕与向往：完善的医疗制度、先进的医疗技术、高超的医术水平、一丝不苟的医生、人人享有医疗服务等，而德国人则显示出更多的焦虑与不安：健康的代价变得越来越贵、药品价格不断推动医疗费用上涨、参加了医疗保险还得自己掏腰包、医院服务不到位、病人就是一个失败者等(B
ckmann，2009)。产生这种差异性评价的原因是多方面的，前者缺乏对德国医疗制度历史的了解、不清楚德国医疗制度的本质、对德国最近几十年的医疗制度改革实践关注不够等，而后者则对于政府所主导的医疗制度改革(如淡化互助意识、引入竞争因素等)表现出失望与不满情绪，医疗改革的结果没有更好地体现出社会公平与经济效率的同步发展，甚至在某种程度上偏离了社会市场经济制度的本质要求。
为什么在德国的医疗制度当中引入竞争因素和竞争机制会带来这么多的问题？甚至可以猜测2005年德国执政的社会民主党竞选失败的原因之一可能就与此有关。难道竞争因素和竞争机制应用到医疗制度改革中是错的？难道在以互助原则为先决条件的德国医疗制度中引入竞争机制是不恰当的？毋庸置疑，德国医疗制度建立的基本原则就是互助原则，建立在社会福利保险原则之上的医疗保障制度长时间以来一直被看作抵制医疗结构改革的典型。因为在实践当中，互助原则不仅仅存在于德国的医疗制度之中，德国不少领域中的许多组织机构存在的前提就是互助原则①。
那么，互助原则和竞争机制在德国医疗制度中究竟是怎样的关系？独立的、并存的关系，还是一种主次关系？他们之间是否存在着相互兼容的性质？如果是，又是怎样的兼容？也许我们沿着德国医疗制度改革的演变历程进行探讨，会得到一个比较明确的答案。
一、德国医疗制度的历史演变
德国现行医疗制度已经有了几百年的历史，像法定医疗保险(GKV)、与医疗保险机构签约的医生联合会(KV)等主要机构，并不仅仅就是指以公法社团形式出现于1883年的法定医疗保险或者1931年的与医疗保险机构签约的医生联合会，而是要比这早很多时间，甚至可以追溯到中世纪(Simon，2008：9)。因此，要了解今天的德国医疗制度，就必须关注过去几百年间德国医疗制度产生与发展的历史背景，因为德国医疗制度的特性与本质在很大程度上取决于德国的历史背景与文化渊源(Zllner，1981：56)。
应该说，现代德国医疗制度的两个重要的结构性特征——行会组织和法定医疗保险制度——都可以在中世纪找到踪迹。一直到1996年，除了普通地方保险机构(AOK)之外，德国的法定医疗保险还是按照中世纪的行业标准来进行规范的②。法定社会保险③的前身是中世纪的行会和兄弟会，以及从他们中间产生出来的具有自我帮助性质的合作社组织(Frerich，Frey，1996a；Schewe，2000)。德国法定社会保险机构按照经济组织分类的有矿工保险机构、海员保险机构、手工业行业保险机构，按照职业分类的有职员保险机构，按照特定企业分类的有企业保险机构。
虽然手工业工场在12世纪、13世纪逐渐过渡到了企业形式，但在早期和中期通过行会组织来制定行业规则的现象还是非常普遍的。当时的学徒和帮工通常就住在手工业主家里面，如果他们生病，手工业主自然要按照行会规定负责为他们治病。在手工业工场时期，学徒人数不多，手工业主还是能够应付的。但是随着学徒数量的增多，手工业主独自一个人没有办法再为这么多的学徒来支付所有的费用，于是就有了要成立一个独立机构来专门提供社会保障的客观要求。有需求就有供给，兄弟会应运而生，为手工业主解决了大问题。今天的德国法定社会保险就是采用与兄弟会相类似的机制(Frerich，Frey，1996a；Schewe，2000)，即互助。
另外，在中世纪就已经有了与今天德国的法定社会保险一样的制度性特征：医疗社会保险与劳动关系相联系、强制保险、资金筹集来源于缴纳的保险费用、实施家庭共同保险、行业实行自我管理原则等。德国现代医疗制度的另外一个重要特征就是政府的引导与调节，这一特点也是如此。各个地方诸侯从17世纪、18世纪开始不仅掌握着调节医疗方面社会保障的权力，并且还能够对已经形成的行会自治管理提出各种各样的限制性条件(Sach
e，Tennstedt，1998)。到了19世纪，由于社会和经济结构发生了巨大的变化，因此，国家社会福利政策的视野也逐渐扩大，医疗保险范围不仅包括工人，还扩展到佣人和迁移中的手工业者学徒。
到了19世纪80年代，俾斯麦无意之中设置了一个德国医疗卫生制度的基石，当然，社会法④的立法工作才是俾斯麦的主要贡献，不过俾斯麦创立社会法的真正目的是为了要实现自己的政治目标：一是通过实施工伤事故保险法以及养老和疾病保险法，来争取社会民主党对他的政治支持；二是通过社会福利改革把工人与他的德意志帝国紧密联系在一起，来控制与压制不断增长的工人政治运动，把工人阶级紧紧地拴到国家机器里面(Lampert，Althammer，2004)。尽管在那个时期这些保险的作用根本不够，但这却标志着德国成为世界范围内实行社会保障的先行者。
这之后出台了一系列的社会法，如1883年的医疗保险法、1884年的工伤事故保险法、1889年的养老保险法、1897年的劳动者保护法。进入20世纪，德国进一步补充与完善社会法，1903年的禁止儿童工作法、1938年的青少年保护法、1949年的劳资关系集体合同法、1951年的解雇保护法、1952年的母亲保护法、1957年的农民养老法、1961年的社会救助法、1969年的青少年劳动保护法、1972年的农民医疗保险法、1995年的护理保险法，等等。至此，经过110年的时间终于构成了比较完整的德国社会立法体系。
可以说，直到1993年，德国还基本上属于传统的社会福利医疗保险模式，彰显互助原则与社会福利性质，因为保费是以社会医疗保险的实际需要为标准和导向而设置的，原则上是根据所筹集的资金来满足被保险人的健康需求。概括起来，德国医疗制度的基本原则表现出三个非常鲜明的特征：强制保险、自我管理和按职业分类保险⑤，充分体现出社会医疗保险的互助性质。
二、德国医疗制度的社会福利化特征
1883年的医疗保险是德国现代医疗保险制度的基础，它用法律的形式强制要求所有的工人必须参加保险(Frerich，Frey，1996a：97ff.)。同时，医疗保险法还规定收入较高的其他从业者不能参加这个医疗保险，而是要自己承担风险、自己负责。所以，在当时所谓的强制保险，只是就从业的工人来说的，并不是指全体居民的强制保险，实际上大多数德国人当时还是在保险范围之外。最初从事法定医疗保险的保险机构主要有地方保险机构、手工业行业保险机构和企业保险机构，以及矿工保险机构和海员保险机构。工人必须按照自己工作的场所和性质来分门别类地参加企业、手工业者或者矿工等保险机构。后来，为了满足其他从业者例如职员等的医疗健康方面的需求，也建立了不同于法定医疗保险的保险机构。因为法律上没有强制要求职员一类的从业者必须参加医疗保险，所以他们可以自愿地在另外的疾病保险机构(即起到替代法定医疗保险作用的保险机构)中去投保，在这个意义上德国出现了一个可以起到替代法定医疗保险作用的保险机构——ERSATZKASSEN⑥，这个公司在今天的德国依然存在。
手工业者保险机构、企业保险机构、矿工保险机构和海员保险机构这些骨干保险机构，其保费费率的三分之二是由被保险人、三分之一是由雇主支付的(Zllner，1981：93)。按照权利与义务对等原则，保险公司在实现自我管理的过程中，前者拥有三分之二的投票权、后者拥有三分之一的投票权。法定医疗保险最重要的服务绩效包括自由选择医生看病、提供药品和住院治疗，而且特别规定从生病的第四天开始，雇主要支付病人相当于工资50%的生病金⑦，连续支付一个星期，另外还有法律规定的死亡金。当然，所有这些费用最后都是由保险公司进行支付的。从当时的这些规定和做法中可以看出，在俾斯麦时期，立法的强制医疗保险具有非常明显的社会福利化特征。
毋庸置疑，现代德国医疗制度的典型特征之一的互助性质早在中世纪就已经存在了，具体表现在三个主体上。一是教会。这个互助性质存在于基督教之中，当时信徒们用社会互助的原则去应对各种疾病。可以说，这种做法在当时对于需要治疗疾病和进行护理的穷人来说至少在精神上起到了重要的支撑作用。基督教发展前期的教会医院是中世纪治疗病人的首要机构。当然，初期的教会医院并不是今天意义上的医院，而只是一个照顾和护理穷人的场所，其最主要的职能就是为穷人提供住宿机会、治疗疾病并提供可能的日常生活帮助，但首先是提供精神方面的帮助、照顾与护理，当时在很多教堂的周围都有这样的医院来帮助那些需要治疗的人(Jetter，1973：7)。二是慈善福利机构。如世界修士会(Weltliche Orden)为病人提供医疗服务，当时总共有4000多个修士定居点(Simon，2008：17)。到了15世纪中期，教会一般是在城市慈善福利机构中提供各种救助活动。三是公共医疗服务机构。13世纪、14世纪早期资本主义发展过程中，一些独立就业者例如手工业者，他们在政治上获得了独立的参与权，限制甚至剥夺了皇帝的权力，并在这个过程中形成了现代意义上的城市，农民也随之转变为市民，市民社会的出现改变了以往传统农业社会的特征。为了解决市民的疾病治疗难题，统治阶层从政府的角度出发建立了专门为病人提供疾病治疗服务的公共医疗机构。
上述三个主要承担医疗服务的主体：教会、慈善福利机构(非营利组织)以及公共医疗机构在今天的德国也是如此(不过今天还有一部分是私立医院)，他们各自拥有自己的医院。2010年，德国共有医院2064个，其中公立医院630个，非营利性质的慈善医院755个，私立医院679个(德国医院托拉斯中心及信息处理有限责任公司，2010)。
另外，德国医疗制度具有强大的互助性质还表现为法定医疗保险的再分配机制。虽然德国医疗制度的互助原则在不同的历史发展时期会因为社会、经济和政策的变化而表现出强烈的振荡，但绝大多数居民还是相当认可这个互助原则的，特别是法定医疗保险实行的是不与健康状况挂钩的保费征收制度(所有被保险人都按照相同的费率缴费，无论其健康与否，与商业保险完全不同)，从而保证满足居民对医疗服务的需求，最终结果显示出法定医疗保险的互助性质。
德国是一个社会福利国家，其社会福利原则源于基本法的规定。在医疗健康方面，国家是医疗服务的最后责任人，而不是让市场的自由力量去承担这个责任。2009年之前的状况是，大约90%的德国居民参加的是法定医疗保险⑧，居民的疾病治疗问题大多都能得到有效的解决，这足以说明法定医疗保险制度在社会保障制度中所具有的重要意义。互助原则是社会保障在疾病预防和治疗服务方面最重要的原则，参加社会保险的成员在疾病治疗方面采取的是共同帮助和相互支持的做法。当然，在法定医疗保险中的这种帮助与支持并不是慈善或公益活动，接受医疗服务要支付费用给医生和医院，但作为病人的被保险人有权要求其所在的医疗保险机构为此来支付费用，这种权利就叫社会福利权利。在法定医疗保险当中，互助原则的实现不是通过个人之间的直接或者间接的提供帮助来完成的，而是通过个人之间一种费用的再分配机制来达到互助性的平衡。在法定医疗保险中最重要的互助平衡关系有三个：健康者与患病者之间的互助平衡、较高收入者和较低收入者之间的互助平衡、支付保费的成员与不需要支付保费的家庭共同保险成员之间的互助平衡。这样，通过法定医疗保险的互助原则，健康者、较高收入者和支付保费的成员就为患病者、较低收入者和不需要支付保费的家庭共同保险成员提供了帮助，从而体现出法定医疗保险的互助性质。
德国的医疗社会福利制度从最初只是保障小部分居民(工人)的基本风险，演变成一个全民的社会福利政策，并且其互助性质已经扎根于最大多数居民的生活和劳动当中，同时社会上越来越多的团体和机构也被纳入到社会法典调整对象之列。可以说，社会医疗福利政策从最初是通过资金的支付来解决处于困境之中的人的问题，发展成了一个能够起到预防风险、事先保护的社会政策，无不说明内涵于其中的互助原则的巨大能量。
三、当代德国医疗制度改革的路径选择：更多的竞争
“二战”结束之后，联邦德国以建设社会福利国家为目标，进行了彻底的社会经济体制改革，特别是医疗制度改革。从1945年到20世纪60年代末，德国医疗社会保障发生了两个历史性的重大变化：一是把领取养老金者全部纳入到法定医疗保险范围内；二是完善了工人在生病期间工资继续支付的问题。到了20世纪70年代初，第一次从法律上把强制保险扩大到几乎所有居民层面，即，把农民及其家庭成员、残障人士及大学生都纳入到法定医疗保险范围内。不容否认的是，医疗福利制度的完善带来的最直接的负面结果就是医疗费用的快速增长，所以才引发了一个20世纪70年代中期医疗政策的根本性变革，即，国家不再继续扩建医疗设施和改善医疗条件，而是转而控制法定医疗保险费用的增长。作为“传统的费用抑制政策”阶段，国家实行“以收入为导向的支出政策”，稳定保费缴纳被赋予了更加重要的意义。客观上看，虽然德国医疗制度并没有进行根本性的结构改革，但却出现了一些最初的、细微的竞争趋势(例如实施个人医疗补充支付，后来又进一步提高补充支付额度，实施一定的医疗服务支出限制，提供最少包装的药品等)。
直到1993年生效的医疗制度结构改革法(GSG)和后来的其他改革措施的实施，德国的医疗制度才开始发生明显的变化。1993年以来的医疗制度改革是第三个发展阶段，即医疗政策中的“范式变化”阶段。需要指出的是，1993年生效的医疗制度结构改革法主要是从三个方面对德国现有的医疗制度进行改革：分领域进行预算编制、改革医院资金筹集方式、改革法定医疗保险制度，从中可以看出确定引入竞争制度的改革早在1993年的医疗制度结构改革法中就已经有了。此后，德国的医疗政策就在已经确定了的发展路径上向前发展(更多的竞争)，而且还以不断增加竞争调控因素的方式继续扩展(Gerlinger，2002)。不过，这期间在法定医疗保险中还存在着竞争和社团主义的相互纠结。
实事求是的看，随着1993年以来德国医疗改革政策与实践的推进，社会医疗保险中最重要的互助原则出现了裂变。德国的医疗保险改革首先源于制度的创新，例如在法定医疗保险制度中实施可选择返还保费的保险方案⑨、建立全国性的医疗健康基金⑩(Gesundheitsfonds)。之所以要引入这两个制度性的因素，是因为德国要在医疗制度中引入和建设竞争机制，以提高医疗服务的效率。
进入21世纪之后，德国医疗改革的速度更快、范围更大、引发的社会讨论更多。
纵观2003年通过的法定社会保险现代化法，可以发现更多的国家关于改革社会法定医疗保险的思路，即，减少福利、抑制互助、加强竞争，直接把改革目标锁定在医疗服务结构的现代化方向上来(例如，加强医疗服务的一体化进程，实现门诊治疗和住院治疗的有机结合)。应该说，这种制度设计保证了竞争在法定医疗保险中对于被保险人最重要的作用是可以在风险结构补偿(11)的前提下自由选择医疗保险机构；对于医疗服务绩效提供者即医生和医院来说，则可以根据费用一揽子计划或者是预算编制等不同的报酬费用形式来计算自己应得的报酬；对于医疗保险公司来说还可以实现医生、医院和被保险人之间单个合同的签订。总之，竞争对于相关各方都能够起到相当大的激励作用。被保险人可以自由选择医疗保险机构，使医疗保险企业失去了过去一直拥有的保险市场上的份额保证(以前是按照行业投保，被保险人不能跨行业投保)，这样可以促进医疗保险机构提高服务意识，提供更好的保险服务。同时，保险公司在确定保费费率的时候，会考虑到如果提高保费费率，就要承受市场份额减少的损失，因为保费费率的高低也是保险企业之间进行竞争的一个重要的因素。在实行费用一揽子计划的框架下，医生为了提高收入不会再考虑用提高病人总费用的方法，他只需要考虑如何降低自己的成本，因为预期的固定费用总额与所发生的治疗费用之间的差额就是他的报酬。预先编制预算也限制了医生通过提高病人的总费用或者增加不必要的治疗，从而提高自己收入的行为。所以，从保险公司的角度看，费用一揽子计划和预算编制方案是竞争制度中主要的前提条件，因为医疗费用可以很容易计算出来。不仅如此，同时还有许多体现竞争、抑制互助的具体改革措施，例如假牙安装从2005年开始自费，取消眼镜和隐形眼镜、门诊治疗时产生的交通费用、生产孩子的补助金、绝育和非处方药等免费项目；病人看病要付一定的费用，每次最低5欧元，最高10欧元，18岁以下患者不需要支付。另外，每个季度还要向签约医生支付10欧元；在控制医疗费用方面采取私人医疗保险公司的做法，即费用支出补偿、设定给付线、所缴纳保费一定比例返还；产妇补助金不再由保费支付，而是改由税收资金来支付，以此减轻法定医疗保险公司的负担；促进门诊和住院治疗一体化医疗福利改革；从2006年1月1日实行电子医疗卡等。
2007年2月，德国通过了法定医疗保险——竞争加强法(GKV-WSG)，这次的改革力度非常大，更加鲜明地体现出国家加强竞争、提高效率的改革思路。
首先，到2008年7月1日，所有医疗保险公司在联邦层面上的联合会都要变成民法主体，全国医疗保险公司最高联合会(即，全部医疗保险公司联邦层面的最高机构)将变成公法主体，由它代表各个医疗保险公司来行使共同的自我管理权限。医疗保险公司从2007年4月1日起可以跨越不同的保险类型进行合并或兼并，这是一个巨大的变动。其次，从2009年1月1日开始，法定医疗保险的资金筹集统一由医疗健康基金来负责。医疗健康基金的资金来源主要是所有医疗保险公司收缴的、由联邦卫生部规定的统一保费税率表的保费，还有就是来自联邦的财政补助。虽然按照保费税率缴纳的保费是由雇主和雇员共同支付，但如果某一个医疗保险公司来自医疗健康基金的分配资金不够用，那么它可以提高追加保费税率，当然这只能由参加保险的雇员来单独承担，而雇主不须承担。再次，从2009年1月1日起，对所有居民实行普遍的医疗保险强制，同时加大从法定医疗保险转为私人医疗保险的难度。具体做法是从2007年2月2日开始，只允许连续三个年度收入都超过强制保险界限的人进行保险转换(12)。同时从2007年4月1日起，将有更多、更新的医疗服务形式出现在法定医疗保险的服务目录中，例如被保险人能够得到诸如家庭医生集中方式的医疗服务、预防注射、个性化的医疗服务管理和老年人健康恢复服务。要求私人医疗保险从2009年1月1日起推出基本保险费率表，而且所有愿意参加私人保险的人不再需要进行体检就可以投保，因为体检不是参加法定医疗保险的强制性规定，私人基本保险费率的绩效范围与法定医疗保险完全一样，以此体现出竞争的平等性。最后，对于与保险机构签约的门诊医生所提供的医疗服务来说，其薪酬制度发生了根本性变化，主要的做法就是废除费用预算编制，引入了以欧元结算的地区性固定价格的费用制度，即实行以疾病为导向的总报酬模式和与医生绩效挂钩的最低费用总额模式。
上述这些体现与促进竞争、提高医疗效率的改革措施能否在法定医疗保险——竞争加强法实施过程中得以落实，还有待时间的检验。特别是全国性医疗健康基金的建立和门诊医生医疗服务的报酬体系转变是复杂的制度调控方面的问题，更需要广泛地进行调查与研究，不仅需要法律层面的界定，而且还要有技术方面的检验。事实上，对于全国性的医疗健康基金来说其困难更大，因为它本身就是一个政策妥协的产物，没有一个党派完全满意。社会民主党主张法定医疗保险资金筹集要与收入挂钩，而基民盟和基社盟则主张法定医疗保险的资金筹集应该与收入脱钩，对于所有参加保险的人应该实行一个统一的一揽子保险费用计划。
四、互助还是竞争：二者之间的兼容性考察
在德国2007年医疗制度改革之前，虽然绝大多数德国人是通过法定医疗保险或者私人医疗保险来获得医疗服务的，但还存在着一个没有任何医疗保险保障的群体，而且人数还在不断地增加，这已经成了一个社会性的公共问题。根据抽样调查，没有参加保险的人数从1995年的105000增加到2003年188000，人数几乎增加了一倍(Gre，Walendzik，Wasem，2005)。尽管2003年未参加保险的人口占全部总人口的比例像从前一样极低，仅为0.23%，但一系列的社会、经济和社会福利法方面的问题却非常明显地表现出来了，数据也证实了社会医疗保障中的互助原则受到了一定的制约与侵害。
实施普遍强制医疗保险可以保护没有医疗保险的人，能够帮助不能继续承担保险费用的人，这样做的结果就是彰显了德国医疗制度的互助特征(Leiber，Manouguian，2009)。特别是对于私人医疗保险来说，通过实行新的、具有强制签订合同义务的基本保费费率表制度，可以做到在私人医疗保险中没有人在未来会因为自己的健康问题而被拒保，具有“坏的健康风险”的人也依然可以得到医疗保障。随着全体居民强制保险义务制度的实施，没有能力继续支付其保费的人也不必去补交要缴纳的保费，以及迟交保费所产生的额外支付费用，可以继续享受医疗保障。当然，前提是这样的被保险人应该证明自己确实具备医疗保险保护的最基本需求。另外，如果私人医疗保险中的被保险人能够提出证据证明基本保费费率太高，那么保费可以降低，如果这还不行，被保险人还可以得到医疗保险主管当局的补助。这些做法又充分体现了医疗制度中的互助性质。
最近几年独立就业者在总人口中的比重显著提高，他们可以选择参加法定医疗保险或者私人医疗保险。但是，社会福利立法却对长时间在私人医疗保险公司投保、岁数比较大的群体采取了一定的限制措施，以增加他们转为法定医疗保险的难度，也即对竞争的限制(Leiber，Manouguian，2009)。此外，国家虽然对长时间失业的人和领取社会救济的人采取了一系列的社会保障措施，但新的问题群体依然存在，这就是过去领取失业救助的群体(绝大多数是女性)，现在经过重新核算他们的财产和收入，结果是他们既失去了继续要求救助的资格，同时他们又不能作为家庭共同保险(即，不需要缴纳保费而自动获得保险)的成员。再有一个群体就是轻微就业者群体，他们的工作时间很短，收入很少，但因为他们有自己的收入，所以也不能被家庭共同保险所覆盖，存在的问题是他们自己不能够而且也不愿意用自己微薄的收入来支付医疗保险费用。上述这些现象的存在就表现出对互助原则的损害。
德国最新的医疗改革之后出现了一个收入越少其医疗负担越重的现象。医疗健康基金负责全国范围内医疗保险公司的资金筹集，在私人保险公司进入医疗健康基金之前和没有对来自税收的资金进行重新改革的前提下，收入较少的被保险人其负担确实要比收入较高的被保险人偏重，正如基于SOEP(13)基础之上做出来的估计结果所显示的那样。虽然改革措施能够减缓这种不平等，但却不能够阻止(Manouguian，Gre，Wanlendzik，2008)。为了解决被保险人收入越少负担越重这一问题，国家出台的有关规定又导致了竞争被扭曲，从而造成了加剧医疗保险机构负担的后果。这是因为医疗费用支出的负担最终还是必须由被保险人所在的保险公司来承担，而不是由医疗健康基金来补偿。所以可能会出现一个充满矛盾的现象，微薄收入者(坏的风险)尽可能从一个具有很低的补充附加保费的医疗保险公司转换到具有高于8欧元附加补充保费的医疗保险公司，这样当他所支付的补充附加保费高于8欧元时，就可以享受到“负担过重条款(14)”规定的保护了。这样做的结果就是：互助性质有了，但竞争又没有了，这是对竞争的扭曲与破坏。
尽管被保险人有“更多的自由选择”权利，但是在评价保费费率的时候必须考虑到，相同的保费费率在个别情形下还是可以导致有差异的结果。如果统一的保费费率能够起到实现家庭医生集中式的医疗服务、被保险人参加的疾病管理计划(15)等提供最优化医疗服务质量的话，那么，起付线费率、保费费用退还费率等就会表现出强烈的去互助化效应。因为起付线费率、保费费用退还费率首先是对具有“好的风险”以及收入较高的被保险人具有吸引力，而对于具有“坏的风险”或者收入比较低的被保险人来说，他们按照这种医疗费率实际上并不具备选择医疗保险公司或者医生的自由，因为建立这种制度在本质上就是为了阻止具有“好的风险”者进入私人医疗保险公司，而不是其他(Gerlinger，2004：502)。所以，这种“更多的自由选择”不是取消私人医疗保险和法定医疗保险之间的非平等竞争条件，而是在法定医疗保险内部又重新制造了新的不平等现象。
虽然理论上的确存在着互助与竞争之间相互存在、共同发展的可能性，但在实践当中特别是对某一个具体的医疗制度或者医疗政策来说，互助与竞争就会变成非你即我的关系，或者至少是通过抵制互助或竞争来促进竞争或互助。在德国的医疗制度改革实践过程中，还没有看到互助和竞争同时都能够发挥最大作用的例子。
应该看到，现代德国医疗制度所存在的主要问题不是如何加强竞争、提高医疗质量、持续保持互助补偿原则，而是实践当中存在的具有不平等关系的法定医疗保险和私人医疗保险的双轨制。虽然基本的保险费率和普遍的强制保险强化了医疗制度中的互助性质，但是，通过预先设定的一揽子保费计划来筹集资金的方式又削弱了这个互助性质。例如，由于在某个医疗保险公司的被保险人中，低收入者的比例较高，这种明显的竞争劣势并没有真正得到补偿(因为这不是服务质量的竞争，而是“好的风险”与“坏的风险”的竞争)(Leiber，Manouguian，2009)。所以，这些问题的解决必须把风险结构补偿作为竞争制度中最重要的机制和先决条件，只有这样才能有效调节被保险人之间互助补偿的因素，同时这种互助补偿又不会导致医疗保险公司之间竞争的扭曲，从而可以保证在私人医疗保险之间，以及法定医疗保险和私人医疗保险之间的互助补偿和风险补偿正常发挥作用。
由于德国的医疗保险制度在历史上是传统的“社会福利医疗保险”，所以尽管在过去20多年的时间里进行了一定程度的改革，特别是把竞争的因素引入到医疗服务领域中来，但是依然没有改变其医疗制度的互助性质。不管是竞争的职能(是医疗服务质量和效率的竞争，不是基于风险选择意义上的竞争)还是医疗保险中互助补偿传统因素的有效保证(在健康者与疾病者之间的补偿平衡、代际之间的补偿平衡、家庭负担补偿平衡等，都属于收入再分配的范围)，都程度不同地存在于德国医疗制度中的每一个领域，竞争、互助作用的发挥要取决于各个具体情况，很难有一个统一的结果。
无论如何，在医疗制度领域中引入竞争因素并发挥竞争机制的作用，对于德国这样一个由国家进行调控的社会福利医疗保险制度来说，是具有重要意义的，但是不能过分依赖竞争的作用，因为竞争毕竟是市场的因素。
①特别是与体育有关的各种类型的协会、基金会，其存在的前提就是互助原则。
②现在，虽然德国的医疗保险公司从名称上看还具有非常明显的按行业组织分类的特点，但实际上已经彻底失去了当时的意义。现在被保险人可以任意选择一家法定医疗保险公司投保。
③法定社会保险包括法定医疗保险。法定社会保险是一个大概念，其实也可以叫做法定社会福利保险，在这个意义上，德国的法定医疗保险更具有福利性质，其实德国的法定医疗保险在一般意义上并不是一个保险，而是一个特别的组织形式，是国家利用这种形式来保证居民享有基本法规定的基本生存需求。
④社会法在德国是一个包括12个方面的社会保障的相关法律法规，以社会法法典的形式出现，包括社会法的一般规定、劳动者的基本保障、劳动促进、社会保障的一般规定、法定医疗保险、法定养老保险、法定工伤事故保险、儿童和青少年帮助、残障人士恢复和参与社会活动、社会管理程序和社会数据保护、社会护理保险、社会救助等12个法典。
⑤最后一个原则即按职业分类进行保险的原则在2007年医疗制度改革之后已经消失了。
⑥ERSATZKASSEN的字面意思是替代保险公司，主要是与最初存在的地方保险机构、手工业者保险机构和企业保险机构以及矿工保险机构和海员保险机构进行区别，地方保险机构、手工业者保险机构等被叫做PRIM
RKASSEN——骨干保险公司，但ERSATZKASSEN一般不能按字面意思翻译成替代保险公司。因为没有找到合适的词，所以就没有翻译成中文，而是直接用德语来表示，主要是为了防止引起歧义。——作者注
⑦被保险人因为生病而导致劳动能力的下降从而影响其收入，由保险公司支付给被保险人相当于其报酬的代收入。这与被保险人生病期间雇主继续支付的工资不是一回事。
⑧另外9%的居民是通过私人医疗保险来获得医疗保障的，大约2%是通过其他的医疗制度来实现保障的。仅仅有0.2%的居民在2007年没有任何的保险保护。从2009年开始，法律规定所有居民都要参加医疗保险，而且是强制性的，所以，现在是100%的居民都有疾病预防与治疗方面的保险保障。
⑨即一年当中没有或者较少看病的人，有权要求医疗保险公司返还一定数量的保费。
⑩医疗健康基金(Gesundheitsfonds)，所有的保费都要交给德国的医疗健康基金，再由这个医疗基金按照事先制定的标准把所筹集的保费费用分配给每一个保险机构。这也就意味着德国各个医疗保险公司的基本费率是统一的，保险公司之间的竞争就不再是保费费率高低的竞争，而是转变成怎样更好地为被保险人服务的竞争。自2011年开始，标准费率是15.5%，即被保险人每月收入的15.5%。
(11)风险结构补偿(RSA，der Risikostrukturausgleich)，在被保险人可以自由选择保险机构的前提下，在社会医疗保险制度中出现的一个资金补偿机制，目的是为了减少保险公司对风险的选择。具有“好的”风险结构(被保险人收入高、健康)的医疗保险机构要向具有“坏的”风险结构(被保险人收入低、不健康)的医疗保险公司进行支付补偿，或者具有“好的”风险结构的医疗保险公司得到的资金补偿要比具有“坏的”风险结构的医疗保险公司少一些。这一风险结构补偿在德国的法定医疗保险中是从1994年开始实施的。
(12)这里要注意的是，德国的私人医疗保险并不像其他国家那样被限制在补充保险范围内，私人医疗保险在德国是除了法定医疗保险之外的一个具有独立、完善、完全等特点的保险制度，这在欧盟是独一无二的。私人医疗保险与法定医疗保险起到同等的医疗保障的作用。
(13)SOEP是das Sozio-oekonomische Panel的缩写，德国研究机构对超过12000名居民每年进行一次调查，调查结果以调查报告的形式发布，主要是对社会、经济问题进行微观分析研究。这个项目从1984年开始每年对相同的人和家庭进行问卷调查，其调查结果在德国具有重要的价值。
(14)负担过重条款(überforderungsklause)：参加法定医疗保险的被保险人在接受医疗服务时必须要补充支付，即自己要交一部分费用，但是医疗保险法同时还规定了一个负担的界限，如果补充支付超过了这个界限，被保险人可得到负担过重保护。补充支付一般不能超过被保险人有缴纳保费义务收入的1%，超过部分就不需要再进行支付了。
(15)所谓“疾病管理计划”(Disease Management Programme)，是指法定医疗保险中对慢性病患者提供的系统性治疗计划，又可以称作慢性病治疗计划。
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