戴文先 李文超 张章 吴蕾 马昀
（昌平区中医医院肾病科；北京102200）
【摘要】目的：对比两种定位方法将导管置入右心房的准确程度，比较导管尖端不同位置在透析中泵控血流量的差异。方法：108例慢性肾脏病5期患者，初次置入或更换右颈内静脉TCC透析导管，随机分为体表标记定位（A组）64例和彩色多普勒定位（B组）44例，观察两种定位方法的导管尖端位置和观察透析中泵控血流量的差异。结果：A组导管尖端位于上腔静脉46例（71.8%）、右心房20例（28.8%），透析泵控流量（220.5±30.2），B组导管尖端位于上腔静脉1例（2.3%），右心房43例（97.7%），透析泵控流量（250.4±32.6），差异有统计学意义，P<0.05。两组年龄、性别、血红蛋白、血小板、白蛋白、活化部分凝血活酶时间与导管尖端位置无统计学意义(P>0.05)。结论：无条件在透视下插TCC透析导管的透析中心，使用彩色多普勒超声可提高TCC透析导管尖端定位的准确性，保证透析泵控血流量，其他透析中心使用体表标志定位导管尖端位置也能达到透析的目的，术后拍胸部正侧位X线是判断导管尖端位置的方法。
【关键词】 TCC导管；尖端位置；血液透析；血流量
Application of body surface markers and color Doppler localization of TCC catheter tip position in hemodialysis patient.
Dai Wenxian,Li wenchao,Zhang Zhang,Wu Lei,Ma Yun.
Department of Nephrology,Changping District Hospital of Traditional Chinese Medicine, Beijing,102200,China
Corresponding author：My Yun, .Email:gjxmy2005@163.com
[ABSTRACT] Objective Compare the accuracy of two positioning methods for placing the catheter in the right atrium. Comparison of pump controlled blood flow at different positions of catheter tip during dialysis. Method 5 cases of chronic kidney disease in 108 cases, Initial placement or replacement of TCC catheter for internal jugular vein, They were randomly divided into 64 groups: body surface marker localization (group A) and color Doppler positioning (group B) in 44 cases. The location of the tip of the catheter and the difference of the pump controlled blood flow between the two methods were observed. Results Group A had catheter tip located in superior vena cava in 46 cases (71.8%) and right atrium in 20 cases (28.8%), dialysis pump-controlled flow (220.5 + 30.2).I n group B, the catheter tip was located in superior vena cava in 1 case (2.3%), right atrium in 43 cases (97.7%) and dialysis pump-controlled flow (250.4 (+ 32.6). The difference was statistically significant, P<0.05. There was no significant difference in age, sex, hemoglobin, platelet, albumin, activated partial thromboplastin time and catheter tip position between the two groups (P > 0.05). Conclusion In dialysis centers where TCC catheters are inserted unconditionally under fluoroscopy, color Doppler ultrasound can improve the accuracy of catheter tip localization and ensure pump-controlled blood flow. Other dialysis centers can also achieve dialysis purposes by using body surface markers to locate catheter tip. The postoperative lateral chest X-ray is a method to determine the location of the tip of the catheter.
[Key word] Tunneled cuffed catheter；Cutting-edge position；dialysis；pump-controlled flow
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）02-0006-02
TCC导管是一种常用的血液透析通路，可作为过渡或永久血液透析通路，NKF—KDOQI建议通过颈内静脉置管时首选右侧颈内静脉[1]。右侧颈内静脉TCC导管尖端位置主要依靠体表解剖标志定位导管尖端位置，成功与否取决于操作者的技术与经验，因颈部解剖复杂，往往不能达到满意的效果。彩色多普勒超声可在术中定位导管尖端位置，达到满意效果。本研究通过回顾分析两种TCC导管尖端定位方法，以提高导管尖端位置的准确性，保证透析中泵控血流量达标。现报道如下：
一、资料与方法：
1、一般资料：选取我院2014年至2018年均为慢性肾脏病5期，需置入TCC透析导管建立血液透析通路的108例患者，其中男48例，女60例，年龄60.45±9.08岁，全部为右侧颈内静脉初次或原位更换TCC透析导管。随机分为体表标志定位（A组）和彩色多普勒定位（B组）。观察两组年龄、性别、血红蛋白、血小板、活化部分凝血活酶时间与导管尖端位置的关系。
2、方法：手术前与患者及家属进行术前谈话，交代手术的必要性，操作过程，可能发生的风险及并发症，签署手术知情同意书，两组操作均由同一位操作经验丰富的主治医生进行，并由超声科专科医生进行评估。管路类型均为的双圆TCC中心静脉导管(Permcath），置管后完善胸部正侧位片，并透析一次，观察泵控血流量。
A组采用国产迈瑞M7彩色多普勒超声机。患者去枕平卧，肩部垫高后仰，头偏向左侧450，充分暴露右侧颈部。 彩色多普勒超声探头横切右颈总动脉及右颈内静脉，探头加压静脉管腔可完全压瘪，常规消毒、铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，以颈内三角中心为穿刺点，彩超引导下试穿成功后置入导丝并固定，拔出穿刺针，彩超横切、纵切扫查确认导丝在颈内静脉内，根据体表标记设计导管尖端和外切口位置，利多卡因术野内局部浸润麻醉，后顺皮纹横切口作为隧道外切口，颈内静脉穿刺点顺皮纹横切口1cm，在两切口弧形穿行皮下隧道，用隧道针自外切口将导管引入皮下隧道，导管再由颈内静脉穿刺点处引出，以第四前肋作为导管尖端位置顺行导管，沿导丝逐级扩皮后置入撕脱壳，拔出撕脱壳内芯及导丝，将导管置入，边撕边放置导管，从动脉端抽吸，确认导管在颈内静脉内，调整导管流量无顿挫感，封管、缝合伤口，固定蝴蝶翼。术后完善胸部正侧位X线片确定导管尖端位置。B组在置入导管后，使用心脏超声观察心尖四腔观，调整导管尖端在右心房内。余同A组。
导管尖端位置的判定方法：根据胸片报告，导管尖端位于心房影的中上三分之一以下认为在右心房，导管尖端位于右支气管角以上为双侧头臂静脉交汇处投影平面，若导管尖端位于 2个标志之间考虑为上腔静脉[2]。
3、统计学处理
采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差（¯X±s）表示，对符合正态分布的计量资料进行独立样本及配对t检验，对不符合正态分布的计量资料进行非参数检验；对双向无序的计数资料进行卡方检验，对有序的计数资料进行非参数检验。P<0.05认为差别具有统计意义。
4、结果：
共入选108例患者，其中男48例，女60例，年龄60.45±9.08岁，原发疾病为慢性肾小球肾炎30例，糖尿病肾病38例，高血压肾病16，狼疮性肾炎3，梗阻性肾病 3例，慢性间质性肾病8例，多囊肾5例，淀粉样变性1例，病因不明4例。两组患者的年龄、性别、血红蛋白、血小板、活化部分凝血活酶时间与导管尖端位置无统计学意义，见表1。
A组导管尖端泵控流量与B组透析泵控流量相比，差异有统计学意义，P<0.05。
讨论：右侧颈内静脉置管因解剖部位相对固定，位置表浅，解剖位置与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，较左侧颈内静脉走形平直，穿刺并发症相对较少，自1965年开始应用于临床，目前一直是各透析中心首选的置管部位[3]。TCC透析导管是终末期肾功能不全（ESRD）患者进行血液透析治疗的主要或过渡血管通路。据报道，在美国[4-6]有27% 的血液透析患者采用中心静脉导管作为血管通路。加拿大[7]也有较多透析患者选择中心静脉导管作为血管通路。我国有80%以上的患者在进入血液透析时需要行临时中心静脉导管进行血液透析[8]。
TCC导管在使用过程中，经常出现贴壁、血栓形成等导管功能不良事件，影响了血液透析治疗的进行。 NKF/KDOQI推荐将导管尖端置于右心房 [9] ，根据体表标志，第4前肋水平位置与右心房平行。A组根据体表标志将导管尖端放在第4前肋水平，但是置入右心房的比率偏低，根据术后胸片发现，术中测量的距离是穿刺点与第4前肋的直线距离，导管置入血管后，因人体血管解剖的特异性，穿刺点至右心房的距离存在个体差异，导致置管后导管尖端位置存在偏差，但总体流量均达标，不影响透析充分性。B组根据心脏超声观察心尖四腔观，确认导管尖端在右心房内，准确率明显高于体表标记定位置，而且透析流量好，符合临床和指南要求。其中1例未置入右心房是因为隧道设计过长，影响导管尖端位置，术中调试导管流量好，未再调整。
因此，彩超引导下穿刺是比较安全的操作，108例置管患者无1例出现并发症。有条件的透析中心最好在透视下置入TCC透析导管，没有透视条件的透析中心也可以用彩色多普勒协助置管，并可确认导管尖端位置，保证透析泵控流量达标，满足临床需求，值得临床推广。TCC导管管尖不同位置的远期并发症需长期、多中心观察。
参考文献:
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[9] Vascular Access 2006 Work Group. 2006 Updates clinical practice guidelines and recommendations[R]. The National Kidney Foundation KDOQI. 2006: 255-260.
论文作者:戴文先 李文超 张章 吴蕾 马昀
论文发表刊物:《医师在线》2019年1月2期
论文发表时间:2019/4/1
标签：导管论文; 静脉论文; 位置论文; 多普勒论文; 心房论文; 体表论文; 患者论文; 《医师在线》2019年1月2期论文;