（山西医科大学第一医院 山西 太原 030001）
【摘要】妊娠合并心脏病在中国孕产妇死因顺位中高居第2位，占非直接产科死因的第1位[1]。妊娠合并心脏病的种类以先天性心脏病居多，且随着医学科学的发展，医疗技术的进步，越来越多的先天性心脏病患者可以成长至生育期，她们中的大部分人便可能妊娠，使得妊娠合并先天性心脏病的孕妇呈增长趋势。妊娠合并先天性心脏病严重威胁着母儿生命，属于高危妊娠，因此文章就妊娠合并先天性心脏病做一综述。
【关键词】妊娠；先天性心脏病；研究进展
【中图分类号】R714.252 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）06-0093-03
1.妊娠合并先天性心脏病的种类
妊娠合并先心病最常见的依次为房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭[2]，其中间隔缺损占先心病50%以上。其它类型的先心病包括二尖瓣脱垂、主动脉瓣狭窄、完全性肺静脉异位引流、法洛四联征、心内膜垫缺损、大动脉转位等。2008年美国的医师Ford按血流动力学不同将常见的先心病分为5型：分流型、返流型、梗阻型、圆锥干畸形、其它，其中房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭均属于分流型。
2.先天性心脏病患者的妊娠结局
随着妊娠的进展，胎盘循环的建立，母体对氧和循环血液的需求大大增加，孕妇的血容量较非孕期增加30～45%，血容量增加引起心排出量增多及心率加快。妊娠期因为凝血因子的变化，血液呈高凝状态，增加血栓形成的风险。而分娩期子宫收缩、疼痛、出血等都可以引起血流动力学的巨大变化。先天性心脏病患者妊娠期若不能耐受这些变化，将会发生一系列的并发症。
总的而言[3-5]，先天性心脏病孕妇发生的心血管不良事件包括：心力衰竭、心律失常、亚急性感染性心内膜炎、静脉血栓、肺栓塞等，其中以心力衰竭的发生率最高。产科不良事件包括：子痫前期、羊水过少、产后宫缩乏力、孕妇死亡、产褥感染、医源性流产、死胎、胎儿生长受限、早产、低出生体重儿、新生儿窒息、新生儿转科、新生儿先心病、围产儿死亡等。
就心功能分级而言（参照美国纽约心脏病协会分级方法）：心功能Ⅲ～Ⅳ级患者的剖宫产率、产褥感染、孕妇心衰、孕妇死亡率、孕周、早产率、胎儿生长受限发生率、围产儿死亡率、子代先心病、新生儿平均出生体重与心功能I～Ⅱ级相比，差异有统计学意义[3]。Liu[4]等的研究表明心功能Ⅲ～Ⅳ级者发生严重并发症的风险是I～II级的27.7倍。
就肺动脉压力而言：肺动脉高压的诊断标准：据世界卫生组织的的规定，静息状态下肺动脉平均压＞25mmHg，和/或肺动脉收缩压＞30mmHg，或者运动时肺动脉平均压＞30mmHg。通常轻度肺动脉压力定义为30～49mmHg，中度50～79mmHg，重度≥80mmHg。中重度组发生医源性流产、早产、死胎、新生儿窒息、低出生体重儿、心力衰竭等较轻度组发生率高[5]。
3.妊娠合并先天性心脏病患者妊娠风险评估
孕前应对先天性心脏病患者妊娠后可能发生的情况进行评估，了解患者的血红蛋白水平、血小板计数、心电图和超声心动图等，根据患者心脏病的类型、严重程度、心功能级别、医疗条件等判断能否妊娠[6]。世界卫生组织修订的关于妊娠合并心脏病患者心血管风险评估系统（简称WHO风险评估系统），可以说是目前预测心血管风险的最准确的模型。WHO风险评估系统分为4级：Ⅰ级，风险级别最低；Ⅱ级，为低中危风险；Ⅲ级，为高危险风险；Ⅳ级，为妊娠禁忌证。对于并发肺动脉高压患者，妊娠风险随着肺动脉压力的升高而升高，即使是中度的肺血管病变在妊娠期可能由于全身血管阻力的下降和右心负荷过重而恶化。
胎儿心脏畸形发生的风险依母体心脏类型而不同：相对较低的风险(如法洛四联症和肺动脉狭窄，3%)；中等风险(如室间隔缺损、主动脉瓣狭窄，10%～15%)；高风险(如马方综合征，常染色体显性遗传，有50%的复发风险[7]。患先心病孕妇在孕期为19～22周时，应对其进行胎儿心脏彩超检查；若家族中有成员患先心病，应在孕13周进行胎儿先心病筛查[8]。
4.妊娠合并先天性心脏病孕妇终止妊娠的时机和分娩方式
4.1 终止妊娠的时机和孕早期终止妊娠的方式
终止妊娠的时机和方式应根据患者心功能状态、肺动脉压高低、孕周、胎儿预后等综合考虑。因为缺乏前瞻性研究，以及孕妇各自的特异性，且各个收治医院医疗水平不同等因素，使得先心病患者终止妊娠的时机和方式目前国内外尚无统一的标准。
总的来说[9-10]，心功能Ⅲ～Ⅳ级、重度肺动脉高压、艾森曼格综合征、严重的二尖瓣狭窄、紫绀型先心病、严重的有症状的左室流出道梗阻、大动脉转位合并心室功能受损和/或严重的三尖瓣返流患者早期需终止妊娠，在妊娠12周之前，宜行钳刮术或无痛人工流产术终止妊娠；若妊娠孕周已超过12周者，终止妊娠需行较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩，应加强孕期管理［11］。
4.2 孕中期终止妊娠的方式
孕中期心功能Ⅲ～Ⅳ级可采用剖宫产或羊膜腔内注射依沙吖啶进行引产。
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4.3 孕晚期终止妊娠的方式
Arafeh等[12]认为，对大多数心脏病孕妇来说应首选阴道分娩，其优点在于出血量少、感染、肺水肿和血栓形成发生率低，产后器官功能恢复快，仅在有产科指征或心脏无法耐受情况下行剖宫产。
而剖宫产优势在于可在较短时间内结束分娩，避免由于分娩引起的血流动力学变化，减轻耗氧量[11]。另外剖宫产组的新生儿窒息率明显低于阴道分娩组，但初次分娩选择剖宫产，会增加再次妊娠的风险，包括前置胎盘、胎盘植入等[13]。
多数研究表明：一般认为CHD患者心功能I～Ⅱ级无产科手术指征者应选择阴道分娩，但试产时间不宜过长，必要时可以用产钳加速分娩；心功能Ⅲ～Ⅳ级、存在绝对产科指征或心功能II级并存在产科高危因素时均应行剖宫产术终止妊娠；对有复杂性心脏病或已出现严重并发症的患者，应在症状缓解后立刻终止妊娠，分娩方式首选剖宫产[2]。先天性心脏病患者阴道分娩绝对的禁忌症目前还未达到共识，因为能否阴道分娩主要取决于患者分娩心肺功能的耐受性。
5.剖宫产术中麻醉方式的选择
5.1 全身麻醉
传统的观点认为[13-14]，全身麻醉效果确切，能提供完善的镇痛和肌松，呼吸管理可靠，保证充分氧合以及对血流动力学干扰较少，而且对合并肺动脉高压的孕产妇预后有改善；但全身麻醉使用的麻醉药对心肌有抑制作用、气管插管和拔管过程和机械通气对体肺循环的干扰、留置气管导管增加肺部感染风险，且影响新生儿评分等。
5.2 椎管内麻醉
近年，Goldszmidt等认为，原则上所有的心脏病孕妇均可实施椎管内麻醉进行剖宫产，仅在特殊心脏因素（血流动力学不稳定、难治性心衰或孕妇不能耐受清醒时仰卧位等）存在情况下才选择全身麻醉。椎管内麻醉主要包括连续硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉。近年来，妊娠合并先天性心脏病患者麻醉方式多采用连续硬膜外麻醉，其具有较好的抑制交感神经兴奋性、扩张上肢血管、减少回心血量、减轻心脏负荷、缓解肺动脉高压和肺淤血，孕妇的血压、平均动脉压、心率变化小，并有利于胎盘灌注等作用，止痛效果也较满意[14]。对于先天性心脏病孕妇麻醉方式的选择应综合各方面因素后慎重选择。
6.先心病患者行心脏手术的时机
术后妊娠可改善心功能，减少继发性肺动脉高压的发生，提高新生儿的体重，减少胎儿生长受限、早产儿、围产儿死亡、子代先心病的发生率。但妊娠期实施开放式心脏手术会在一定程度上增加孕妇和胎儿的死亡率，故妊娠期主要采用内科治疗手段。手术治疗只有在药物和介入治疗无效，且母体生命受到威胁的情况下被采用，手术时机最好是妊娠13～28周[9]。
7.妊娠合并先天性心脏病患者妊娠结局的影响因素
预测心血管事件的危险因素包括既往心血管事件、NYHA Ⅲ～Ⅳ级或血氧小于90%、二尖瓣或主动脉瓣梗阻以及左室射血分数小于40%、麻醉后一过性低血压、肺动脉高压等[14]。预测产科不良事件的危险因素包括孕前未行心脏畸形矫治、左室功能障碍、存在中到重度瓣膜反流、孕期无规范产检、全身麻醉、NYHA Ⅲ～Ⅳ级、血氧小于90%、肺动脉高压、母体吸烟、年龄大于35岁或小于20岁、接受抗凝治疗、多胎妊娠、存在产科危险因素等。当妊娠合并CHD患者的心功能为Ⅲ级及以上或合并肺动脉高压而无其他高危因素时，新生儿并发症的发生率与正常妊娠比较只有稍微增加；相反，当妊娠合并CHD患者同时合并其他高危因素时，如高血压、糖尿病、高龄等，则新生儿并发症发生率要比无心脏病的有产科高危因素的人群高2倍[2]。需要指出的是妊娠期并存在的内外科疾有时会加重心脏负担，导致心功能恶化。
7.小结
妊娠合并先天性心脏病孕妇孕晚期终止妊娠的方式，除需考虑患者心功能外，肺动脉压力的高低、医疗水平的不同、患者的意愿等也是重要的影响因素，尤其是肺动脉压力的高低对孕晚期分娩方式选择的影响还有待进一步的研究。另外对先天性心脏病患者妊娠风险评估系统目前仍不完善，且妊娠结局的影响因素还处于不断研究与探索当中。在以后的临床工作中，要加强对先心病患者妊娠期的管理，综合评估患者妊娠风险，及时发现相关危险因素，从而使患者得到更好的治疗，减少不良心血管及产科不良事件的发生。
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论文作者:吕晓,张延丽
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第6期
论文发表时间:2017/3/13
标签：肺动脉论文; 先天性论文; 心脏病论文; 心脏论文; 孕妇论文; 患者论文; 功能论文; 《医药前沿》2017年2月第6期论文;