湖北省赤壁市人民医院 437300
摘要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）的临床应用体会。方法 回顾性分析2012年2月～2013年12月共施行LC治疗的120例患者临床资料。结果：本组患者中120例LC成功切除胆囊，手术成功率为98.2%。中转开腹3例（2.5%），发生术后并发症3例（3.3%）。结论：LC是治疗胆囊良性病变的首选外科治疗方法，严格掌握手术适应症，提高术者操作技巧，能够有效减少手术并发症的发生。
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；临床分析
随着腹腔镜技术的临床应用，拥有损伤小、痛苦轻、恢复快等优势的腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC），广泛地为全国各医院所应用，越来越多的患者及外科医生接受了这一微创手术术式。我院2012年2月～2013年12月行腹腔镜胆囊切除手术120例，现将其进行分析报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 本组120例患者中，男70例，女50例，年龄23～69岁，平均（37.3±7.5）岁，病程6个月～13年，平均（4.1±2.9）年。结石性胆囊炎82例，胆囊息肉20例，非结石性胆囊肿大单纯性胆囊炎18例。合并有高血压5例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺疾病5例；有下腹部手术史者2例。
1.2术前准备
术前常规检查了解患者各重要器官功能并作出评估，对有合并症的患者给予相应治疗，使之达到手术适应证范围，通过B超、CT检查，了解胆囊大小、囊壁厚度、结石大小、胆囊管有否结石嵌顿、胆总管是否扩张、能否适合腹腔镜胆囊切除术等情况。
1.3方法
采用气管插管全麻或持续硬膜外麻醉，四孔或三孔法。脐孔处插入腹腔镜后分别在剑突下、右肋缘下锁骨中线、右腋前线作0.5～1.0cm的小切口，插入操作器械，先分离粘连，解剖Calot三角，分离夹闭胆囊管及胆囊动脉，并剪断，顺行或顺/逆行结合切除胆囊，自剑突下孔取出胆囊。
2结果
本组患者中120例LC成功切除胆囊，手术成功率为97.8%。手术麻醉选择插管全麻10例，硬膜外麻110例。除1例腹部三戳孔外其余均为腹部四戳孔。中转开腹3例（2.5%），其中1例为术中明确Mirizzi症并胆道出血，1例为意外胆道损伤，1例为结石并发坏疽性胆囊炎。
3讨论
腹腔镜胆囊切除术在治疗胆囊良性疾病时，与传统剖腹开放手术不同，它具有创伤小、出血少、痛苦小、恢复快、疤痕小等优点，能取得和传统开放手术同样的治疗效果。因此在临床上得到广泛应用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆腹腔镜胆囊切除术优点虽多，但是要掌握其手术时机、手术操作时要熟练处理关键解剖部位，还要掌握中转开腹的时机等。
对于胆囊炎急性发作来说，在胆囊炎急性发作72h内，主要是渗出性改变，组织层次尚清楚，多可选择急诊手术，此时并不增加手术难度。如果胆囊炎急性发作超过超过72h，此时炎性改变吸收，出现粘连，解剖结构不清，甚至呈现“冰冻”样改变，此时会增加手术难度，中转开腹率增加。宜行保守治疗，待急性炎症消退，约三月后择期手术。应避免在亚急性炎症期手术。手术时机的恰当选择，对提高腹腔镜胆囊切除手术的成功率，降低并发症的发生率十分必要。
解剖好胆囊三角，正确处理胆囊管是LC手术成功的关键。首先应该明确“三管一壶一孔”解剖关系，即肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹及小网膜孔。三角内结构以钝性分离为主，尽量不电切或电凝。对胆囊附于肝床面积较大者，在离断胆囊管及胆囊动脉后，可顺逆结合切除胆囊。而对胆囊三角解剖不清者，不能确切辨认三管关系且胆囊管短粗、局部粘连严重者，可先将分出的胆囊管用丝线结扎，但不要过紧，再行胆囊逆行切除，至大部胆囊游离后，然后分辨确切的胆囊管及胆囊动脉，往往更为容易，再常规夹闭胆囊管及胆囊动脉后切断，这样既可预防右肝管、肝总管的损伤，又可预防胆囊管汇入右肝管或副肝管汇入胆囊管这两种解剖变异的副损伤。
LC术中中转开腹率约为2%～8%[4]。中转开腹常见原因为：①胆囊及Calot三角解剖困难。②胆囊血管变异及胆囊急性炎症、水肿、血管粘连，术中分离出血，误伤胆囊动脉。③胆道损伤，这是LC手术最严重的并发症之一，可导致胆漏，是中转开腹的重要原因之一。另外，胆囊三角粘连、胆囊管结石嵌顿、术野因出血不清可增加胆道损伤的危险。④胆囊慢性炎症反复发作、长期结石、炎症刺激，可致胆囊癌变[5]。因此，必需正确掌握中转中转开腹手术的指征，以减少和防止并发症的发生。术中发现胆管损伤或其他脏器损伤，术者没有把握继续完成手术的指征，以减少和防止并发症的发生。术中发现胆管损伤或其他脏器损伤，术者没有把握继续完成手术时，应及时中转开腹。不可因适将低中转开腹率，或将中转开腹视为LC的失败或并发症而妨碍中转开腹。
总之，开展腹腔镜胆囊切除术手术，应重视培训腹腔镜医师，选择适当病例，高度重视围术期的处理，加强对腹腔镜手术操作风险的认识，规范操作，熟悉胆囊三角解剖，适时中转开腹，适当地腹腔引流，以减少并发症的发生，确保手术安全顺利进行。
参考文献：
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[3]徐欣，冯轲，傅江华，等.腹腔镜胆囊部分切除术32例临床分析[J].云南医药，2008，29（5）：472-474.
[4]魏明.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎48例体会[J].中国实用医药，2011，6（3）：50-51.
论文作者:卢建华
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/15
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