汪 蓬1 许 平1 戴 琦2(通讯作者）
1江西中医药大学2013级研究生 330006；2江西省中医院 330006
陈崑山教授系国家级名医，对内妇儿各科疑难杂症有丰富的临床经验，对肝胆、风湿病症尤为专长。我们有幸随师侍诊获益良多。现将陈师治疗幼年特发性关节炎一病案介绍如下，与大家分享。
1病历摘要
患者邓某，男，7岁。15个月前在复旦大学附属儿科医院住院，当时患者无明显诱因出现发热、皮疹、全身关节痛，以左肩、双膝、双踝关节疼痛甚，双足、双手背屈稍受限，双下肢不肿，神经系统（-）。查血常规：WBC 29.0×109/L,NE% 90.9%，CRP>160mg/L，ESR 88mm/h，血细胞族分化抗原（CD）系列阴性，各种白介素测定（IL-6） 35.45pg/ml，铁蛋白 1738.00ng/ml；胸部CT：心包积液，两侧少量胸腔积液，两肺多发条索状影，考虑渗出影伴局部胸膜反应；头颅MRI、全身骨平面显像未见明显异常；双踝MRI：双距骨前异常信号伴踝关节少许长T2信号。诊断为“幼年特发性关节炎（全身型）”。予强的松(25mg tid)、帕夫林（白芍总苷胶囊 0.3g bid）、醋酸钙颗粒(3g bid)、美林（布洛芬混悬液10ml q6h）口服及护胃(洛赛克20mg qd)治疗未效后，加用新赛斯平(环孢素软胶囊25mg q12h)、甲强龙、丙种球蛋白、益赛普（注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白12.5mg q5d 皮下）等，共治疗38天患者病情好转出院。出院后患者仍长期服用强的松、帕夫林、美林等药物。然患者仍反复发热（体温多在38.5-40.0℃），关节肿痛。于2014年8月30日就诊于陈崑山教授。刻下症见：发热，恶风，双手肿痛明显，可见散在红斑，全身乏力浮肿，烦躁而哭，口渴，尿黄，大便尚可，纳寐不佳，查：满月脸，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。WBC 25×109/L，NE% 90%，CRP 150mg/L，ESR 80mm/h，肝肾功能正常。陈教授嘱西药继服强的松 25mg qd，新癀片1-2粒；中医治以清热凉血解毒，佐以通络。处方：石膏（先煎）15g，生地20g，丹皮10g，紫草10g，忍冬藤20g，大青叶10g，甘草5g，肿节风10g，知母10g。14剂。水煎服，日1剂，分2次温服。
9月13日二诊，患者精神好转，关节疼痛减，活动好转，发热时间减少。予强的松改20mg qd。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆守上方加秦艽6g。7剂。
9月20日三诊，患者上述症状均有好转，但每日有1-2h不适，守上方加天山雪莲3g。7剂。
9月27日四诊，仍每日有1-2h不适，上方加柴胡8g，黄芩8g。
10月27日五诊，复查WBC 26.88×109/L，NE% 82.4%，CRP 90.4mg/L，ESR 72mm/h，ASO 228，CCP(-)。守上方每日一剂。
11月22日六诊，关节肿痛及全身不适继续减轻，偶有低热，纳寐良好，满月脸渐小，舌红，苔薄白，脉弦滑。强的松已改为15mg qd。处方：石膏（先煎）15g，生地20g，丹皮10g，紫草10g，忍冬藤20g，大青叶15g，甘草6g，肿节风10g，知母10g，乌梢蛇8g，白芍15g，木瓜10g，天山雪莲3g。
12月20日七诊，强的松已于12月6日改12.5mg qd。同上加黄芪15g 30剂。
2015年3月31日八诊，已于1月20日改强的松10mg qd。偶有低热，体温不高于38℃，且发热时间短、不服药自退，关节疼痛不适症状不著，正常面容，活动如常人。复查WBC 13.77×109/L，NE% 78.3%，CRP 73.8mg/L，ESR 22mm/h，ASO、RF、CCP(-)。同上加黄芩10g，黄连2g。每日一剂。
5月5日九诊，病情平稳，无不适。守上方30剂。
2讨论
幼年特发性关节炎（JIA）是指 16岁以下儿童持续 6周以上不明原因的关节肿胀。其发病机制复杂，属于临床疑难疾病，且容易误诊。西医治疗JIA的药物有NSAIDs、DMARDs、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等。临床上虽根据不同分型及临床表现给予早期、联合和个体化的治疗方案，但用药时间长，且副作用大。中医学没有特发性关节炎的记载，根据其症状，归属于“痹证”范畴。《类证治裁》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”陈老认为风寒湿潜伏体内过久，往往会郁于化热成毒。根据其长期、反复发热、关节肿痛、肢体红斑、心烦、口渴、尿黄的主要症状，及脉弦滑、脸红赤，陈师将本病辨为“热痹”。且小儿为纯阳之体，脾常不足，心肝有余，感受病邪，易于热化，更易形成热证。分析其病因病机：该患儿缘由正气不足，卫外不固，感受风湿热邪，致使湿热壅滞经络，流注肢节，气血运行不畅，不通则痛，故见局部关节红肿热痛；热盛入营，故全身见红斑；湿热壅滞，营卫失和，故见发热、恶风；湿热日久，化燥伤津，故口渴、尿黄；邪热上扰心神，故烦躁而哭。脉弦滑为湿热郁滞之象。陈老辨为湿热化毒入营血，痹阻关节经络。治以白虎汤加减。方中石膏、知母清热泻火除烦；生地、大青叶、丹皮、紫草清热凉血，活血散瘀，兼以养阴生津；肿节风、忍冬藤清热解毒，祛风除湿；秦艽、乌梢蛇、木瓜清热祛风除湿、舒筋通络；黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒。至缓解期加用天山雪莲祛风湿，强筋骨，温肾阳，活血通络；黄芪益气固表，补气健脾。全程治疗以清热凉血解毒，祛风除湿通络为主，守法守方调治数月，急性期、恢复期用药有序。随症加减而收满意疗效，家长甚为高兴。
陈老说：此患儿能取得较好疗效，充分体现了中西医结合的优势，既发挥了糖皮质激素控制病情好的优点，配以中药清热凉血解毒，祛风通络止痛，又弥补了激素长期大量使用副作用大、减量易反跳等缺点，相互配合，相得益彰。
通讯作者：
戴琦 女，1970年12月29日生。现从事于江西中医药大学附属医院脾胃肝胆科，副主任中医师，副教授。擅长治疗各种肝炎肝硬化、慢性肠炎、胃炎、胃溃疡及风湿病。
论文作者:汪蓬1, 许平1, 戴琦2(通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/12/9
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