（广西壮族自治区钦州市第一人民医院耳鼻喉二区 广西 钦州 535000）
【摘要】为进一步提高中耳炎手术治疗效果，总结影响术后干耳的相关因素，希望为临床治疗提供有价值的参考，笔者现将中耳炎术后干耳的影响因素阐述如下。
【关键词】中耳炎；手术；干耳；影响因素
【中图分类号】R764.21 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）12-0010-02
急性中耳炎治疗不及时进一步演变而来的中耳炎是一种耳科常见疾病，中耳炎临床分类与手术分型共包括4类，即分泌型、化脓性、胆脂瘤型、特殊类型，化脓性中耳炎有急慢型之分，以清除病变组织获得干耳，控制病情发展与并发症形成，提高患者听力水平，改善生活质量为目的的手术是治疗慢性化脓性中耳炎与中耳胆脂瘤型中耳炎的主要治疗方法。对于部分术后间断流脓、病变复发的患者需行二次手术治疗，提高中耳炎术后干耳率是所有耳科医生所共同追求的目标。以彻底清除除镫骨外，包括乳突、鼓窦、鼓室、上鼓室、咽鼓管鼓口、下鼓室等部位的病变、黏膜，封闭咽鼓管，加速此空腔上皮化，同外耳道保持连通为治疗目的的乳突根治术是慢化脓性中耳炎的常用治疗方法。乳突根治术治疗慢性化脓性中耳炎的优势在于阻断感染源，预防并发症。在乳突根治术治疗后为期半年的随访期内术腔内形成炎性肉芽组织或持续分泌脓性物质提示术后不干耳。病变组织清除不彻底、术前引流不畅、术后换药处理不当、所选用的手术器械不当或未使用手术器械、中耳炎类型与手术术式、患者个体因素武大因素是乳突根治术后不干耳的主要影响因素，笔者现对五大因素展开以下论述。
1.手术因素
1.1 病灶清除不彻底
病灶清除彻底与否影响着术后术腔上皮化与干耳获得的时间迟早，病变组织清除不彻底是导致手术失败的主要原因之一。术者对结构复杂的中耳腔内部不熟，术后并发症顾虑的存在使得术者不敢彻底清理病灶，而完全清理病灶才是乳突根治术的关键。上皮过度增殖与较强侵袭性是胆脂瘤型中耳炎的特性，不仅病灶不易清除，而且术中需提高对都脑膜角、面神经隐窝、上鼓室前隐窝、面神经后隐窝的病变的重视。因为术中遗留病变也有可能导致术后复发或不干耳形成。后鼓室与面神经有着密切关系，为避免面神经受损，临床操作中术者在处理深入面神经后方的病灶时会遗留部分病灶[1]。隐窝深度与隐蔽程度随面神经垂直段鼓管的突出程度影响，突出越明显深度越深，而该部位又是胆脂瘤常侵袭的敏感区域，手术时病变残留发生率较高。对于术后的持续流脓症状以及位于上鼓室感染伴上皮脱屑，应怀疑有病变残留的可能性。对于不易分离的肉芽组织，在不影响术腔引流的前提条件下可予以保留以防止损伤面神经。
1.2 术前引流不畅
连通外耳道与乳突腔确保引流通畅是乳突手术治疗的主要目的，突起骨嵴的存在对影流通畅产生影响，诱发术腔反复感染，上皮化进程受到影响。尽可能地磨低外耳道后壁对乳突腔及后鼓室与外耳道间的引流相当重要。面神经垂直段分布在外耳道后壁内端，过低磨除势必对面神经造成损伤。磨除高度的确定以不低于水平半规管骨嵴为宜。对于外耳道后壁外端的削低高度可与外耳道下壁持平，乳突腔被外耳道后壁皮瓣平铺，以保证引流通畅。顾及面神经损伤而对面神经嵴不采取凿低或磨低处理，余得志在相关研究报道中指出，在中耳炎手术中常规开开放鼓室对隐匿病灶的清除与通畅引流十分有利，同时对尽可能地修低面神经嵴也有着重要意义，促进术后干耳率提高。面神经嵴内侧端过高不利于后鼓室病灶清除，外侧端过高影响术后换药时对术腔及乳突尖痂皮清理情况的观察，导致长期耳不干，提高胆脂瘤复发机率。削低面神经嵴作为乳突根治术中的重要环节对彻底清除面神经嵴隐窝及鼓室窦腔病灶有重要意义，在不损伤面神经的前提条件下，尽量将面神经嵴磨低能实现术前通畅引流，利于术后换药观察[2]。
1.2.1外耳道口狭窄
乳突根治术后所获得的良好通风的外耳道口对术后术腔清洁十分有益，对术腔上皮生长代谢起促进作用，一定程度上使上皮脱落堆积而成的痂皮减少。外耳道口狭窄所致的不良影响包括术腔引流不畅、术腔通气量不足、术腔上皮代谢障碍、降低自洁作用、脱屑堆积形成胆脂瘤或继发性感染。由外耳道所积蓄含有胆固醇结晶脱落上皮团块所形成的外耳道胆脂瘤不单单局限于外耳道，乳突与中耳也会被侵袭，具有较高残留复发机率。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆重建一个引流通畅的外耳道是获得术后干耳的先决条件。耳内切口缝合过紧、瘢痕体质、外耳道后壁或乳突皮下组织去除不够，皮下组织增厚，瘢痕形成、外耳道口术后换药填塞不紧是造成外耳道口狭窄的主要原因。甲腔成形术是解决外耳道口未经扩大或瘢痕痉缩因素所致外耳道口狭小的有效方法，通过该方式使耳甲腔皮肤实现满意对合，扩大外耳道口，促进上术腔上皮化与通畅引流，加速炎症吸收[3]。
耳廓软骨膜炎是甲腔成形术的主要并发症，有效的抗生素治疗，辅之优质的围术期护理是完全可以预防术后并发症发生的。耳甲腔成形术中术腔通气量与术腔表面积比值失衡也同样会导致术腔通风不良，此种情况下皮肤上皮很有可能转化为胆脂瘤基质，降低上皮自洁能力，为腔内细菌生长提供有力环境，增加胆脂瘤形成或继发感染的风险。
1.2.2咽鼓管因素
术中清除咽鼓管鼓口病变，解除梗阻，尽可能恢复咽鼓管功能利于术后获得干耳。咽鼓管机械阻塞与功能障碍除对乳突根治、鼓室成形术后鼓室腔内血液与分泌物排出产生影响外，另一方面未完全清除的病灶可导致胆脂瘤复发，鼓室成形术失败。咽鼓管充分开放后空气进入鼓室对术腔上皮化有促进作用，术中尽量将咽鼓管鼓室口的肉芽组织、胆脂瘤上皮及水肿黏膜彻底清除。咽鼓管狭窄的患者在行病变组织彻底清除的同时行咽鼓管置管术不仅能取得理想效果而且对术后鼓室内血液与分泌物排除十分有益[4]。
慢性化脓性中耳炎的发生、发展、治疗效果受咽鼓管功能影响，具体表现主要有鼻咽部炎症影响咽鼓管功能，术后出现上呼吸道感染，病原体通过咽鼓管使术腔受累，术腔分泌物不能及时排出，术后感染、不干耳反复出现。
2.术后换药
2.1术腔遗留纱布
加速术腔创面尽快皮化，压迫皮片防止卷曲是术后换药的主要目的，术后换药是否正确及时对术后能活获得干耳有着重要影响，术后换药不当是造成术后耳不干的重要影响因素。术中用来止血的纱布忘记取出、遗留骨片、换药时遗留于术腔内的纱条或纱布是手术中主要的异物来源，术腔内残留异物导致炎性身处进而形成肉芽。为实现对术腔情况的更好观察，规避术腔内异物遗留，建议耳内镜下换药。未严格遵循无菌操作原则诱发术腔感染，影响术腔上皮化。术后未坚持按时换药会影响术腔恢复效果，未在规定时间内换药可导致术腔发生真菌感染延长术后干耳时间。但过度换药会使创面水肿，同样延长干耳时间。对于术后换药时发生的黏膜水肿、肉芽组织、残留病变、皮瓣移位等情况必须予以高度重视及时采取相应措施处理[5]。采取纱条填塞压迫皮片使之与术腔壁紧贴处理皮片卷曲，避免皮片堵塞术腔。为防止术后发生感染、创面水肿，术后积极使用抗生素治疗。具有免疫抑制、抗炎、抗过敏作用的地塞米松是一种能有效缓解炎性渗出、组织水肿及增生的糖皮质激素，是理想术后抗生素药物。
3.其他因素
Shohet等研究报道显示应用保留外耳道后壁的乳突切开鼓室成形术治疗中耳炎的成年人，术后有36％复发，儿童患者采取该方法治疗67%患者术后发生复发，由此提示，胆脂瘤复发可能与患者年龄有关，儿童患者在应用该术治疗时更应强调病变的彻底清除。未行乳突腔皮片移植单纯依赖外耳道原有皮片缓慢生长，获得干耳的时间将大大延长。应用带蒂颞肌瓣填塞术处理能使乳突腔缩小，促进术腔上皮化，简化术后清理操作，缩短术后干耳获得时间，通常情况下3～6个月即可获得干耳。术后干耳获得时间延长还受真菌感染影响，真菌繁殖获得中耳黏膜慢性增生性炎症病变所提供的营养，中耳黏膜与外耳道皮肤受感染真菌侵袭，导致黏膜纤维化与息肉样变使得炎症迁延不愈。
4.小结
尽可能地病灶彻底清除病变组织，维持术腔引流通畅，提高对术中术后换药的重视度是提高乳突根治术后干耳率的关键。临床诊疗前务必做好充分的术前准备工作，通过行颞 骨CT扫查准确了解颞骨解剖结构、病变范围、病灶与周围组织关系。熟知颞骨解剖知识与显微外科技术，使患者术后获得干耳，减少二次手术治疗。
【参考文献】
[1]刘葆，王保珍.乳突根治术后干耳的影响因素分析[J].徐州医学院学报，2000(6):50-5.
[2]李丽萍，王丽敏.乳突根治术后应用He-Ne激光照射对干耳的影响[J].中国误诊学杂志，2010，10(14):3321-3322.
[3]李翔宇.乳突根治术后应用布地奈德对干耳的影响[J].河南中医，2014(B06):92-92.
[4]刘柏松.中耳乳突改良根治术后耳内窥镜下换药与常规换药干耳疗效的随机对照研究[J].医药前沿，2014(25):147-149.
[5]汪允海.乳突根治术后不干耳原因分析[J].药物与人，2015，5(1):355-356.
论文作者:唐敏学
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第12期
论文发表时间:2017/5/12
标签：术后论文; 鼓室论文; 外耳道论文; 中耳炎论文; 面神经论文; 病灶论文; 外耳论文; 《医药前沿》2017年4月第12期论文;