南方医科大学南方医院普通外科，广东广州 510515
摘要：目的 探讨中低位直肠癌患者行腹腔镜辅助全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）后主要并发症的观察及护理。方法 回顾分析169例行腹腔镜辅助TME手术的中低位直肠癌患者的临床资料，总结术后并发症的观察和护理的体会。结果 本组169例手术患者术后发生并发症35例（占20.7%），其中吻合口出血3例（占1.7%），吻合口狭窄3例（占1.8%），大便次数增多10例（占5.9%），排尿困难5例（占3.0%），吻合口瘘6例（占3.6%），术后炎性肠梗阻4例（占2.4%），肺炎1例（占0.6%），乳糜瘘1例（占0.6%），尿路感染2例（占1.2%），深静脉血栓0例。经及时治疗和精心护理全部患者均痊愈出院。结论 严密观察病情变化、及时发现并发症和进行精心护理，是保证腹腔镜辅助TME手术成功的关键。
关键词：腹腔镜；直肠癌；TME；并发症；护理
Observation and nursing of the complication of Laparoscopic-assisted total mesorectal excision in the treatment of middle-low rectal cancer
WEN Hai-fe（Derartment of General Surgery of Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou，510515）
【Abstract】Objective To discuss the nursing and prevention of main complications following laparoscopic-assisted total mesorectal excision（TME）in the treatment of middle-low rectal cancer. Methods The nursing experiences of 169 cases after laparoscopic-assisted TME in the treatment of middle-low rectal cancer were analyzed retrospectively. Results Postoperative complications occurred in thirty-five cases（20.7%），including three cases of anastomotic bleeding（1.7%），three cases of anastomotic stricture（1.8%），ten cases of defecate number increase（5.9%），five cases of difficult urination（3.0%），six cases of anastomotic leakage（3.6%），four cases of postoperative inflammatory ileus（2.4%），one case of pneumonia（0.6%），one case of chylous fistula（0.6%），and the other two cases of urinary infection；finally they were cured and discharged after timely treatment and perfect nursing. Conclusions Careful observation and finding symptoms changes，effective prevention and treatment of postoperative complications，and perfect nursing care are the most important things for successful laparoscopic-assisted TME in the treatment of middle-low rectal cancer.
【Keywords】Laparoscope；Rectal carcinoma；TME；Complications；Nursing
自1982年Heald提出全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）治疗直肠癌的概念以来，经过20多年的大量临床实践，证实其确有提高保肛率[1]、降低术后局部复发率的优势。目前，TME已被公认为直肠癌根治术的“金标准”[2]。腹腔镜技术的发展，给直肠癌的手术治疗带来新的途径，但是腹腔镜TME手术在中低位直肠癌患者中应用也逐渐发现有不同于传统开腹手术的并发症。我科2015年3月至2016年3月开展腹腔镜辅助中低位直肠癌TME手术169例，取得较好的疗效，术后部分病人出现并发症，经积极采取有效防治和精心护理措施，患者均痊愈出院。现将腹腔镜辅助中低位直肠癌TME术后并发症的观察及护理总结如下。
1 临床资料
169例中男103例，女66例，年龄28～85岁，平均年龄58.9岁。135例行腹腔镜经腹直肠癌前切除术（laproscopic anterior resection，LAR），34例行腹腔镜经腹会阴联合直肠癌切除术（Lapascopic abdominoperineal resection，LAPR）。麻醉方法均为气管插管全身麻醉，手术时间76～360 min，术后住院天数5～14d。
2 结果
本组169例手术患者术后发生并发症35例（占20.7%），其中吻合口出血3例（占1.7%），吻合口狭窄3例（占1.8%），大便次数增多10例（占5.9%），排尿困难5例（占3.0%），吻合口瘘6例（占3.6%），术后炎性肠梗阻4例（占2.4%），肺炎1例（占0.6%），乳糜瘘1例（占0.6%），尿路感染2例（占1.2%），深静脉血栓0例。经及时治疗和精心护理全部患者均痊愈出院。
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3 并发症的预防及护理
3.1术后吻合口出血
文献报道，腹腔镜直肠癌术后吻合口出血发病率为1.5%～6.7%[3]。吻合口出血多发生在术后24～48h，原因是腹腔镜下行低位直肠前切除术时，直肠裸化不够彻底，残留较大血管所致。术后护理时需严密观察腹腔引流管引流液的色、量和患者的主观感觉。若引流液为鲜红色，速度大于20ml/h且连续3h以上，提示存在内出血，此时应报告主管医生；若患者进一步出现面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等症状，提示病情已进展至休克，此时除报告医生外，并及时做好抢救的准备。本组有3例发生内出血，均为肠腔内出血，原因考虑与吻合器钉合时误扎肠管边缘血管有关，经输血及用止血药物、局部应用止血酶等治疗后缓解。
3.2吻合口瘘
吻合口瘘是腹腔镜直肠癌术后的主要并发症之一，其发生率国内报道为10％左右[4]，主要原因与切割闭合器、吻合器使用不正确，或规格不适合[5]有关，其他因素还包括：吻合口局部的血运情况，吻合口有无张力，术后肠腔内压力等。通常认为吻合口越接近肛门，吻合越困难和血运越差，越易发生吻合口瘘。
3.2.1预防吻合口瘘的护理措施 （1）术前肠道准备充分，术后禁食2～3d，防止粪便污染吻合口，待肠功能恢复后开始流质饮食，术后6～10d进半流食，2周后进软食、普食。（2）选择三高一低（高蛋白、高热量、高维生素、易消化少渣）饮食，以保持大便软而成形。（3）术后7d内避免端坐位，或长时间下蹲位，以免增加腹压和吻合口的张力。（4）术后7～10d禁止灌肠，防止吻合口水肿和张力增加。
3.2.2及时发现吻合口瘘 术后3～5d最易发生吻合口瘘。术后3d每4h测量体温1次，并注意观察患者的腹部情况及腹腔引流液的性质，如患者高热，腹痛明显，腹腔引流和引流出粪便样液体，则提示有吻合口瘘，应通知医生及时处理
3.2.3护理要点 （1）保持通畅的引流：滴水双套管具有持续负压吸引，吸力人工调节，不易吸附瘘壁及周围组织而堵管等优点。一般上，吸力保持在0.01～0.02 KP左右即可；如果发现吸引物颜色较深、浑浊，则加快冲洗的速度；如果冲洗过程中听到明显气过水声，表明冲洗效果较好。（2）营养支持：应用中心静脉输注TPN 液。（3）腹壁瘘口的护理：如有渗漏至腹壁，则给予保持瘘口周围皮肤清洁，并涂以氧化锌软膏予以保护。
本组中吻合口瘘发生6例，4例通过保守治疗和规范的护理瘘口愈合。2例腹腔炎症加重急诊行横结肠造瘘术。6例患者均康复出院。
3.3吻合口狭窄
吻合口狭窄多由血运障碍瘢痕形成所致，吻合口狭窄主要表现有便急、便频、便不尽感、偶有便失禁，所以预防形成吻合口狭窄护理是术后早期扩肛，每天扩肛 2次，以3～4指5min左右为宜，扩肛可促进肠蠕动，使粪便排空，有利于防治狭窄[5]。本组发生不同程度的吻合口狭窄3 例，均经扩肛护理而缓解。
3.4控便能力下降，大便次数增多
低位直肠癌TME手术由于切除了直肠及其系膜，由于直肠黏膜下Meisner神经丛发动的直肠内外反射消失，反射性便意消失，所以术后早期出现肛门控便能力下降[6]。本组术后发生大便次数增多的有10例，次数均为10～20次/日。因此术后预防大便次数增多的护理相当重要。我们的护理体会有：（1）术后7d，要求患者每次排便后用温水坐浴15～20 min，减轻肛门疼痛和预防水肿，促进肛门控便功能恢复；（2）术后6～7d开始指导病人做提肛运动，促进肛便反射的恢复；（3）每餐进食后30 min，无论有无便意都定时排便，促使大脑皮层尽快建立定时排便反射。本组患者经控便功能恢复、提肛、排便反射的锻炼2周后，排便次数减少，6个月后排便基本恢复正常。有1例自主控便能力未完全恢复，排便 3～5 次/日。3.5深静脉血栓形成
腹腔镜术后下肢深静脉血栓（DVT）形成的确切发病率尚不清楚。由于大多数的DVT病人无任何临床征象，故其发病率实际上很难估计。现在多采用彩色多普勒超声检查，对DVT的敏感性达90%。但对于无症状者，该比例可能有所降低。预防DVT的措施主要有物理和药物预防两类。
本组无1例发生下肢深静脉血栓，这与我们围手术期积极预防有关。我们的护理体会有：（1）全麻术后6h可给予半卧位，协助患者做下肢屈伸运动，输液时避开下肢静脉，注意观察下肢血运；（2）术后第1天，鼓励患者勤翻身、勤活动，温水泡脚，抬高下肢，可促进静脉回流促进全身血液循环流动等；（3）鼓励和协助患者早日下床活动；（4）对于静脉淤滞的患者可采用下肢加压疗法穿弹力袜或用弹力绷带，对于血液高凝状态的患者可采用低分子肝素钠等抗凝药物进行预防。
4 小结
病情观察是临床护理工作中的一项重要内容。严密观察病情变化、积极防治并发症和精心护理，是保证手术成功的关键。在腹腔镜辅助中低位直肠癌TME手术后，需要严密观察病情变化和精心护理，对病人的全身情况、生命体征及局部情况进行全面的评估判断，及时发现有意义的异常临床表现，才能为术后并发症的诊治与护理提供依据，使患者获得及时救治的机会。同时，微创外科技术的发展也要求护士不断学习新的护理理论，用新知识配合医生开展新技术，适应未来医疗事业的发展。
参考文献：
[1]Heald RJ，Moran BJ，Ryall RD，et al.Rectal cancer：the Basingstoke experience of total mesorectal excision，1978-1997[J].Arch Surg，1998，133（8）：894~899.
[2]李国新.腹腔镜在中低位直肠癌外科治疗中的价值与评价[J].中国实用外科杂志，2009，29（4）：307~310.
[3]刘源，于嘉伟．开腹与腹腔镜直肠癌根治术后吻合口出血的临床研究［J］．齐齐哈尔医学院学报，2013，34（16）：2363-2364.
[4]罗华友，钟鸣，田衍，等.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的原因及防治[J].中国肿瘤临床与康复，2010，17（5）：407-409.
[5]Rose J，Schneider C，Yildiri m C，et al . Complications in laparoscopic colorectal surgery：results of a multicentre trial [J]. Tech Colop roctol，2004，8（Suppl1）：s25－28.
[6]刘宝善.直肠癌超低位切除的理论基础与临床效果[J].大肠肛门病外科杂志，2001，7（2）：1~3.
论文作者:温海飞,甄莉
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第11期
论文发表时间:2017/8/25
标签：术后论文; 直肠癌论文; 患者论文; 并发症论文; 低位论文; 腹腔镜论文; 下肢论文; 《中国误诊学杂志》2017年第11期论文;