赵金
河南省鄢陵县人民医院 河南鄢陵 461200
摘要：目的:探讨腹腔镜胆囊切除治疗结石嵌顿性胆囊炎的疗效。方法: 对腹腔镜胆囊切除治疗结石嵌顿性胆囊炎160例进行分析。结果:160例中145例成功行LC，成功率90.6%。全组病例无术后出血、胆管或肠管损伤等并发症发生，均治愈出院。术后随访6～12个月，未发现与手术相关并发症。结论:腹腔镜胆囊切除治疗结石嵌顿性胆囊炎疗效确切。
关键词：结石嵌顿性胆囊炎；胆囊切除术；腹腔镜
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优点，已成为治疗胆囊结石、胆囊炎的首选术式［1］。随着操作技术水平的提高，临床经验的不断增加，LC的适应证逐步扩大，许多过去被认为是LC的相对禁忌证甚至绝对禁忌证的病例，也逐步施行了LC。我院外科2009年1月～2013年12月共对160例结石嵌顿性胆囊炎患者施行了LC，就LC手术成功率及相关手术技巧讨论如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组160例中男73例，女87例；年龄19～73岁，平均年龄52.6岁。手术前均有典型的急性胆囊炎表现，发作时间1～14 d。入院后实验室检查示白细胞及中性粒细胞增高；体征表现以剑突下、右上腹压痛显著且伴有反跳痛。手术前均经B超和（或）CT提示胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆囊积液或积脓、胆囊结石嵌顿。术中证实胆囊颈部结石嵌顿110例，胆囊管结石嵌顿50例。
1.2 手术方法
采用全身麻醉，患者取头高脚低左侧卧位，采用常规三孔法或四孔法操作。Veress针建立气腹置入套管后，插入腹腔镜观察胆囊周围及Calot三角粘连程度、胆囊结石嵌顿部位，经初步判定可施行LC时试行分离粘连并显露Calot三角。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术中见胆囊肿大、张力高、抓持困难者，先用电钩切开胆囊壁，吸引器置入胆囊吸尽胆囊内积液，减轻胆囊张力。术中采取顺行、逆行或顺、逆结合行胆囊全部或大部分切除。腹腔胆汁污染重或胆囊床有少量渗血以及胆囊周围炎症渗出者经腹侧孔放置乳胶引流管于Ｗinslow孔附近。
2 结果
本组160例中145例成功行LC，成功率90.6%。术中见所有胆囊肿大，小网膜严重水肿，胆囊结石嵌顿。手术时间50～130 min，术后12～24 h下床活动，术后引流20～80 mL/d，引流管留置24～72 h，术后住院时间4～7 d。15例中转开腹，其中10例Calot三角粘连严重，无法解剖，3例形成Mirizzi综合征，1例胆囊底部与结肠形成内瘘，1例胆囊壶腹部与十二指肠球部形成内瘘。全组病例无术后出血、胆管或肠管损伤等并发症发生，均治愈出院。术后随访6～12个月，未发现与手术相关并发症。
3 讨论
LC开展初期，易致胆管损伤，术中出血、中转开腹率及并发症发生率高，胆囊嵌顿性结石并急性胆囊炎是LC的相对禁忌证［2］。也有学者认为，在无明显手术禁忌证的情况下，发病早期（15 d以内）行LC是可行且较安全的［3］。
3.1 手术时机的选择
术中发现，发病72 h内的患者行LC，组织粘连疏松，容易剥离，Calot三角解剖关系较清晰，仅表现为组织水肿；发病3～14 d的患者行LC，胆囊周围粘连逐渐致密，分离时无法推开组织，剥离困难，Calot三角组织纤维化，解剖关系难辨，分离时出血多，视野不清晰，易误伤胆管。但鉴于实际情况，患者很难在发病后72 h内赶到医院行LC，笔者认为，术前应充分了解病情，尽量在术前行B超检查明确胆囊病变的程度，结石形态、大小和分布，胆囊壁的厚度，胆总管有无扩张等，这对预测手术难度并根据术中情况选择适合的术式极其重要［4］。
3.2 分离前穿刺减压
胆囊结石嵌顿常伴胆囊肿胀，影响牵引，抓持困难，术中先用电钩切开胆囊壁，吸引器置入胆囊吸尽胆囊内积液，减轻胆囊张力，为手术操作打下基础。减压后须弄清胆囊颈部与邻近组织的关系，注意胆道系统解剖变异，切忌强行分离［5］。
3.3 手术中粘连的处理
急性嵌顿表现为胆囊高度炎性充血、水肿、张力高，胆囊壁增厚明显，大网膜包裹。用分离钳或电钩钝性推撕结合，一般可顺利分离粘连。手术难易度与结石梗阻的部位有关，结石梗阻部位越靠近胆总管，胆囊周围的炎症范围越大，粘连越明显，分离的胆囊管越短，手术越困难，损伤胆管的概率越高。结石嵌顿在Hartmann袋内或胆囊颈部，胆囊管多无炎症或炎症很轻，只要沿着胆囊壁和嵌顿的结石进行分离，多可分出可施夹的胆囊管和胆囊动脉，依具体情况顺行切除胆囊，或采用部分顺逆结合法［6］，逐步小心分离、电灼，待确认胆囊管后，上钛夹，切除胆囊。胆囊三角无法暴露、呈冷冻样改变，于胆囊颈部横行切开胆囊，由胆囊内确定外部操作平面，于颈部找到胆囊管开口。嵌顿在胆囊管内的结石多是小结石，可用分离钳将结石挤到胆囊内，如不易挤到胆囊内，则可在靠近胆总管侧的胆囊管用2个钛夹切断，胆囊侧胆管因有结石梗阻不会漏出胆汁。
参考文献:
[1] 叶永强，陈贝健，王戈，等.腹腔镜复杂性胆囊切除术治疗体会（附647例报道）[J].中国现代普通外科进展，2008，11（4）：363-364.
[2] 王秋生.LC胆管损伤的发生与防范[J].中华消化外科杂志，2008，7（1）：78-80.
[3] 高荣军.腹腔镜胆囊切除术并发胆汁瘘及胆管损伤临床分析[J].中国现代普通外科进展，2008，11（4）：359-360.
[4] 汤庆峰，戴德祥，王绍勇.腹腔镜手术治疗嵌顿性胆囊结石的经验[J].中国普外基础与临床杂志，2006，13（4）：401-402.
[5] 马富平，王德盛，安东均，等.复杂性腹腔镜胆囊切除术手术可行性研究[J].中国医师杂志，2005，8（7）:1028-1029.
[6] 朱江帆.腹腔镜胆囊切除致胆管损伤及其现代治疗[J].中国微创外科杂志，2006，6（6）:407-411.
论文作者:赵金
论文发表刊物:《健康世界》2015年28期供稿
论文发表时间:2016/4/12
标签：胆囊论文; 结石论文; 胆管论文; 胆囊炎论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 术后论文; 《健康世界》2015年28期供稿论文;