葛仲夏 河北省沧州市肃宁县医院儿科 河北 沧州 ０６２３５０【中图分类号】R７２５．６【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０５８９－０２
肺表面活性物质(SAM)治疗早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)的巨大成功, 引起了医学界的广泛兴趣和关注,对SAM 的研究正在深入,SAM 治疗RDS 以外的严重呼吸道疾病,已成为当前国际上的热门课题之一.我们在动物实验的基础上,对６例不同原因引起的重症肺炎新生儿使用了SAM 治疗,结果改善了患儿肺的氧合功能.现报告如下.
１ 对象和方法
１．１ 研究对象男、女新生儿各３例,平均胎龄３９．８周,平均体重３１４０g,SAM 治疗时的平均日龄为１．９天.根据病史、临床表现、体检及胸部X线检查结果,３例诊断为胎粪吸入性肺炎,１例为羊水吸入性肺炎,２例为感染性肺炎.其中１例有双侧气胸,２例有先天性房间隔缺损,３例有缺氧缺血性脑病或颅内出血.６例患儿都合并有Ⅱ型呼吸衰竭,虽然使用高浓度氧进行机械通气治疗,但低氧血症仍无法缓解.１．２ SAMCurosurf(瑞典Robertson和Curstedt研制并提供)由猪肺匀浆中提取,属自然SAM 制剂,含有４１％~４８％卵磷脂,５１％~５８％其他磷脂和１％疏水蛋白,呈乳白色液体,浓度为８０mg/ml.
１．３ SAM 治疗１．３．１ 剂量 ２００mg/kg体重,第一剂SAM 治疗后６~１２小时,若仍有明显低氧血症,可重复用药,剂量为１００mg/kg.１．３．２ 给药方法 吸净患儿气道内分泌物,将F５的细硅胶管通过气管插管送至气管下部,用注射器把已加温至３７℃左右的SAM 注入肺内.为使药液在肺内均匀分布,使患儿依次取平卧位、左侧卧位、右侧卧位及平卧位,每个体位注入１/４剂量的SAM,每次注药后机械通气或捏皮球１~２分钟.为减少SAM 的损失,除非有明显的气道分泌物阻塞,一般给药后６ 小时内不进行拍背吸痰.１．４ 血气监测给药过程中用脉搏血氧仪观察血氧饱和度(SpO２)的变化.SAM 治疗前, 治疗后１５和６０分钟,进行血气分析.根据吸入氧浓度(FiO２),计算血氧分压(PO２)与吸入氧浓度比值(PO２/FiO２)及动脉肺泡氧分压比值(a/APO２)(本实验以动脉化耳血代替动脉血进行血气分析). 统计学处理:应用自身对照(t检验)的方法比较上述指标在治疗前后的变化.
２ 结果向肺内注入SAM 的过程中,患儿发绀迅速消失,同时可见患儿颜面及全身皮肤明显潮红,持续数分钟后潮红逐渐消退.给１/４~１/２剂量SAM 后,多可观察到患儿SpO２ 显著升高.表１为１例患儿给药过程中SpO２ 的典型改变,SpO２ 由５０％升至９３％.３例患儿用了１剂SAM,２例重复用了SAM,仅１例使用了３次SAM,共用１０例次.第一剂SAM 治疗前,患儿都有严重的低氧血症;治疗后１５分钟,PO２、PO２/FiO２ 和a/APO２ 的比值均有显著升高(表２).SAM 治疗后１小时, 以上参数值略有下降,但仍高于治疗前.第二剂SAM 治疗的反应与第一剂SAM 治疗相似.３例患儿第二剂SAM 治疗前的PO２、PO２/FiO２ 及a/APO２的均值分别为:６．５、７．８kPa(１kPa＝７．５mmHg)和０．０９;治疗后１５分钟,这些参数升高为:１０．２、１５．３kPa和０．１５;治疗后６０分钟,相应的值为１０．１、１２．８kPa和０．１５.第三剂SAM 治疗仍有改善肺氧合功能的作用.用SAM 后,pH 值无明显变化,PCO２ 值可有一过性的升高,但差异无显著意义.６例患儿存活３例,平均使用呼吸机４．８天,平均住院１９天.死亡３例,其中１例死于肾脏功能衰竭,另１例死于感染性休克合并弥漫性血管内凝血,第３例家长放弃治疗后死亡.
３ 讨论
本研究旨在观察SAM 治疗对肺氧合功能的影响,经验表明,在吸入氧浓度和呼吸机参数不变的条件下,目前尚无一种疗法,能使重症肺炎患儿肺的氧合功能在短时间内明显改善.因此,在科研设计上我们采用了自身对照的方法,而不另设对照组. 在衡量SAM 能否改善肺氧合功能时,我们选用了３个指标:PO２、PO２/FiO２ 和a/APO２.PO２ 临床上最常使用,它的值直接反映了有无低氧血症及低氧血症的严重程度,但PO２ 与FiO２ 的高低有关,不同患儿的FiO２ 不同,给互相间PO２ 值的比较带来一定误差,而PO２/FiO２ 值则在一定程度上排除了FiO２ 的影响.a/APO２ 比值体现了肺泡和动脉PO２ 之间的差别,能具体地反映肺的换气功能.SAM 治疗后１５分钟,上述３个指标均有显著升高,说明肺的氧合功能在短时间内即有明显改善.Auten等用不同的自然SAM 制剂治疗新生儿呼吸衰竭,也取得了与本研究相似的结果.SAM 治疗有效说明重症肺炎可能存在SAM 功能不良.有学者认为,肺炎时由于缺氧、酸中毒及炎性反应等因素的影响,造成肺Ⅱ型细胞受损,SAM 分泌量减少,而SAM 量的不足可使肺泡表面张力升高,渗出增加,肺泡不稳定,易于萎陷或不张,最终导致肺氧合功能障碍.如果肺炎时SAM 功能不良的主要原因是内源性SAM 量的减少,适当补充SAM 即可解决问题.实际上, 我们观察到SAM 改善肺氧合功能的作用随病情进展,较短时间内可逐渐减弱或消失.这表明还存在其他因素的影响. 通过动物实验,我们研究了肺炎时SAM 的改变.结果发现,急性肺炎时, 肺泡内总磷脂及卵磷脂(SAM 的主要成分)的含量并无明显减少,但肺泡内炎性渗液中含有大量的蛋白质.体内外实验已经证实,多种蛋白质对SAM 的生物活性有明显的抑制作用,且这种抑制作用是可逆的,存在竞争机制,即SAM 浓度高时,蛋白的抑制作用小,反之抑制作用增强.这说明,肺炎动物SAM 功能不良主要与蛋白的抑制作用有关.肺炎动物使用SAM 治疗后,动脉PO２ 立即显著升高,与肺炎患儿的治疗反应十分相象.根据这一结果,我们推测重症肺炎患儿SAM 功能不良,可能与蛋白的抑制作用有关.外源性SAM 可有效地对抗蛋白对SAM 活性的抑制作用.但随病情的变化或炎性蛋白渗出增多时,为巩固和加强疗效,应重复使用SAM.SAM 治疗迅速提高血PO２,纠正低氧血症,对于抢救重症肺炎患儿具有很重要的临床意义,在治疗学上是一个突破.但SAM 治疗的结果受许多因素影响,如SAM 进入肺内后能否均匀分布或有效进入病变区域,直接关系到SAM 治疗作用的发挥.在对２例死亡患儿尸检时发现,他们的双肺均有广泛实变, 对于这些患儿,目前的给药方法显然有不尽人意之处.另外,SAM 治疗可以改善肺的氧合功能,但对长时间缺氧造成的其他重要脏器损害则无能为力,如１例患儿经SAM 治疗后,一度纠正了低氧血症,肺部病变也有一定好转,可是缺氧引起的不可逆性肾脏功能衰竭越来越重,最终导致死亡.本研究仅在６ 例肺炎患儿观察了SAM 的短期治疗作用,在推广应用前应对SAM 治疗的时机、剂量、给药方法,以及它对降低重症肺炎患儿病死率究竟有多大意义等问题,进行更多的研究.
论文作者:葛仲夏
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/26
标签：患儿论文; 肺炎论文; 功能论文; 低氧论文; 肺泡论文; 作用论文; 重症论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;