北京儿童医院烧伤整形科 100045
【摘要】通过1例患儿车祸伤后造成皮肤撕脱伤合并骨折及器官损伤的护理经验，围手术期注重患儿及家长的心理护理和健康教育，采取有针对性的护理干预，取得患儿及家长的配合，使患儿易于患儿康复出院。
【关键词】车祸伤；患儿；护理
【key words】Traffic accident injured；Child；Nursing care
[中图分类号] R47[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2015）11-215-02
在世界大多数国家和地区，意外伤害是儿童、青少年的第一位死亡原因【1】，也是我国部分地区0-14岁儿童的第一位死亡原因【2】。儿童意外伤害已被国际学术界公认为儿童期重要的健康问题。随着城市交通的飞速发展，家长对小儿安全防护意识的减弱，小儿车祸伤日益增多。肢体大面积皮肤撕脱伤多发生于车祸中，常合并骨折、其它部位或器官损伤，是较严重的创伤之一。作为患儿及患儿家长对突然发生的车祸伤造成的严重身心创伤引起的巨大心理压力难以承受，极易产生焦虑等一系列负面情绪当出现不良情绪时，若不及时疏导，不仅会对患儿及家属的身心健康造成影响，同时也会形成护患关系紧张的局面，不利于开展工作。我科于2015年10月23日收治1例车祸伤造成皮肤多发撕脱伤，肛门直肠外伤，尿道断裂，骨盆骨折，右侧肱骨近端骨折，右侧肺挫伤。经过及时救治及精心护理，患儿于12月1日顺利出院。现将护理体会报告如下。
1临床资料
患儿男，10岁，于入院前11小时，穿越马路时被拉煤拖挂车（长15米）侧边撞伤，撞伤后患儿面色苍白，自诉右下肢疼痛，地上遗留大片血迹。家长拨打120，120路上处理情况具体不详，就诊当地医院，予输血、生理盐水等处理，建议转院。遂就诊于另家医院，途中家长与患儿交流，患儿出现嗜睡（入院前10小时左右），进院后继予输血治疗并建议转院。入院前7小时患儿就诊于第三家医院，家长诉患儿小便从肛门撕裂处流出，急诊肛门触诊后建议转院，随就诊于我院急诊，患儿嗜睡，表情痛苦，呼之可应，一系列急诊检查后患儿以“车祸伤造成皮肤多发撕脱伤，肛门直肠外伤，尿道断裂，骨盆骨折，右侧肱骨近端骨折，右侧肺挫伤”收入院。入院后专科查体，患儿右肩部及双下肢活动受限，全身皮肤广泛挫伤，右下肢、会阴及肛门区大面积撕脱，直肠回缩，刚周污染较重。患儿入院完善化验检查后入手术室急诊手术，由急诊科、普外科、创骨科、泌尿科、整形科共同会诊，于22：00在全麻下急诊行经会阴尿道吻合+膀胱造瘘术+会阴、肛门清创缝合+双下肢清创+自体皮反值术，次日04：30术毕回病房。11月3日在全麻下右肱骨近端骨折切开复位外固定架固定术。11月11日在全麻下行右下肢清创术。11月13日在全麻下行右下肢清创自体植皮术。经过对症治疗及护理，患儿住院期间未发生感染、脱管及压疮，12月1日顺利出院。
2护理
2.1心理护理
2.1.1入院应激期护理
患儿为急诊入院，到我院为第四家医院，入院时患儿已出现嗜睡，病情危重，家长的情绪是焦虑、烦躁的，并且十分关注患儿的病情，护理人员的一言一行都会对其造成影响，此期稳定家属的情绪是关键。①由临床经验丰富具备良好沟通技巧的由高年资护士进行有效沟通，给于患儿及家长人文关怀，对他们进行全方位的心理调适。态度热情和蔼，帮助家长办理入院手续，密切观察患儿病情变化，积极配合医生的救治工作，简明扼要的讲解救治过程的护理措施的必要性，避免因家属情绪过于激动而影响患儿的护理治疗，使其能冷静的配合我们救治过程。②告知费用使用情况【3】，护士及时告知家属治疗所需要承担的费用，如遇到家属经济有困难的情况，尽早通知医生，尽量降低医疗费用，从一定程度上缓解家属的压力。
2.1.2病情接受期护理
患儿病情逐渐平稳，家长情绪逐渐稳定。我们工作中利用语言及非语言的沟通技巧护理患儿，建立家长对我们工作的信任。①语言沟通方面：由责任护士向家长介绍病房环境，主治医生、责任护士及医院的各项规章制度，透过细致的询问与沟通。对于家长提出的问题，给予耐心的解释。及时向家长解释患儿目前的状况，详细说明护理措施、活动、饮食、卧位等注意事项，使家长知晓各项护理措施的意义，消除他们的疑虑。②非语言沟通方面：通过恰当的仪表气质、面部表情、适当的触摸、合宜的体态、类语言等非语言交流形式【4】，认真观察患儿及家长的心里变化，由其是家长暗自落泪无助时，倾听家长的倾诉，让其哭出来，使其内心的不良情绪能够发泄出来。
2.1.3病情康复期护理
患儿逐渐康复，家长对术后恢复效果满意，但患儿及家长对康复训练及护理知识缺乏，责任护士对患儿及家长耐心讲解康复训练的方法及注意事项，给予实际指导，使患儿及家长能够掌握，做好出院指导，嘱咐定期复查，遵医嘱用药，出院后的注意事项。留有病房联系电话，遇到问题及时给予解答。2.2严密监测病情变化给予严密监测患儿的体温、脉搏、呼吸、血压、意识、尿量及肢端血运情况，患儿入院时已出现嗜睡情况，急诊入手术室手术，返回病室时已苏醒，因出血多，给予输注新鲜冰冻血浆及红细胞悬液，输注过程严密监测，确保输注安全。患儿监测血氧时，要每小时更换血氧探头位置，防止压疮及肢端末梢血供不足。禁食期间保证患儿静脉输液24小时匀速输注，确保出入量达到平衡。
2.3伤口护理
患儿伤口创面大，密切观察各处伤口敷料有无渗出。会阴肛门处伤口遵医嘱给予0.9%生理盐水棉球随时擦拭，保持肛门处皮肤清洁干燥，擦拭时双腿分开，将肛门处皮肤充分暴露，擦拭顺序由内而外，由上到下。此棉球每日更换，擦拭后的污染棉球放置黄色垃圾袋内进行处理。每日三次给予半导体激光照射，每次15分钟。半导体激光为冷光源，不会对照射处皮肤产生烫伤，消炎止痛效果显著，使用安全简便。双下肢敷料包裹，医生按时给予换药，植皮区严格不可受压。右上肢外固定架处皮肤无异常、无渗出，肢端血运好。
2.4引流管护理
患儿术后带有尿管、膀胱造瘘管及伤口引流管，各引流管给于妥善固定，标识规范粘贴，保持引流通畅，严格记录引流量及颜色、性质。告知家长留置引流管的目的及注意事项，防止牵拉致使引流管脱出。尿管及膀胱造瘘管引流袋每日给予更换，更换时消毒彻底，防止泌尿系感染。伤口引流管遵医嘱接负压，每日进行无菌更换负压引流瓶并保持负压通畅。
2.5导管维护
根据患儿治疗需要及静脉情况，入院后即给予巴德4F PICC左肘贵要静脉置入，置入过程顺利，使用过程由接受专门培训的人员给予严格的无菌操作及标准化导管维护。每七日给予PICC标准化维护，更换透明贴膜及输液接头一次，认真量取臂围及外露长度并详细记录维护单及护理记录单，认真记录并做好交接。如置管部位贴膜变潮、松动、污染或必须查看置管位置时应该随时更换。输注开始时，输注接头处要进行严格消毒。据统计，在导管留置时间超过一周后，由于输液接口导致的导管相关性感染占51%，这与不规范的操作有很大的关系【5】。在输液过程中及时巡视，防止并发症的发生。输注完毕，给予肝素盐水正压脉冲封管。禁止使用小于10毫升的注射器进行冲封管，以免产生较大的压力致导管破裂。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于患儿小，多处伤面，穿刺处疼痛刺激较创面处不敏感，不会主动说出穿刺处疼痛等异常，所以需要我们高度的责任心认真仔细观察。告知患儿及家属使用期间注意事项，做好健康指导。
2.6外固定器护理
患儿右肱骨行外固定架固定术，术后给予抬高患肢，每2小时观察固定架处皮肤颜色、有无渗出，肢端手指血运情况。医生给予定时换药，常规应用抗生素，防止发生针道感染。
2.7体位护理
由于患儿存在骨盆骨折、右肱骨近端骨折、双下肢植皮、会阴肛门处有伤口，所以患儿必须采取仰卧位并患肢制动。患儿入院后给予压疮评分，床上铺硅胶垫，骨隆突处给予粘贴硅酮泡沫敷料预防压疮。住院后期遵医嘱双下肢抬高，足腕部给予充水橡胶手套垫起，足根部给予悬空预防压疮。做好基础护理，保持床单位无渣屑，衣服采用棉质柔软面料，潮湿立即更换。压疮评分按时复评，防止压疮的发生。
2.8健康教育，加强出院延续护理
患儿入院后及时进行入院教育，使患儿及家长能尽快适应病区环境，建立良好的从医行为。术前教育，使患儿提高手术适应能力，减轻术前焦虑。术后教育，使患儿提高术后配合能力，减少术后并发症。出院教育，使家长提高护理能力，促进功能康复。掌握继续用药和定期复查的重要性。由于患儿出院后要及时进行肢体的功能康复，我们请专科人员进行指导，并请家长
现场演示，确保全面掌握。通过我们全面细致的健康教育，满足了家长的健康信息需求，用我们高度的责任心赢得了患儿及家长的信任和理解，真正的做到了“以病人为中心”，提供全方面的高质量护理服务。
3.体会
由于当前经济发展与安全知识的普及不成比例，意外伤害已成为危及儿童生命安全的首要危险因素【6】。儿童意外伤害事件目前已成为我们关注的重点，在本例患儿的护理中，主要的护理体会：（1）术前充分的准备和术后的精心护理，使患儿得到及时的治疗，是减少术后的并发症的关键。（2）注重患儿及家属的情绪变化，采取分阶段心理护理模式。对于家长来说，孩子突患重病是一个较为强烈的刺激，经此刺激后家属会产生一系列应激反应，其中主要的心理反应是焦虑、恐惧与抑郁【7】。Herth【8-9】认为患者所得社会支持越多，其希望水平越高。根据 Roborts【10】的研究，影响患者希望的因素有二，一是影响患者的心理因素，如疾病和对压力的应对能力等；二是患者所感知的外部因素，即社会支持。家属的身心健康是为患儿提供支持的前提【11】，所以早期给予家属心理干预是必要的。对于家属而言，心理干预能有效疏导不良情绪，帮助其正确面对问题，鼓起重新面对困难的勇气；对于患儿而言，经过心理干预后的家属，减缓应激反应对机体的刺激，使其处于平和、稳定的状态，为患儿提供强有力的精神支持，使其积极配合治疗护理工作。对于医院而言，心理干预拉近了护患之间的距离，提高了护理服务水平与住院期间的满意度。（3）PICC的日常护理是输液治疗过程中的关键之一，由于输液治疗操作会破坏人体的防御屏障，使患者置于发生局部或系统感染等并发症的危险当中，包括局部感染、导管相关性血流感染（CRBSI）、静脉炎以及其他一些迁徙性感染灶【12】。因此在执行输液治疗时，必须严格执行无菌技术操作原则及规程。输液治疗过程对患儿及家长进行PICC的使用维护及注意事项的辅导并使其掌握，让患儿及家长在充分了解的基础上配合完成静脉治疗。通过合理的选择静脉穿刺工具，进行标准化维护，不但可以减少穿刺次数，减轻患儿痛苦，减少穿刺并发症的发生，使患儿享受安全医疗，同时也可以保护护理人员的安全，减轻劳动强度。（4）术后加强观察和护理，采用诱导性护理、劝导性护理、鼓励性护理、强制性护理结合使用。诱导性护理提高患儿的兴趣度，使其配合检查操作；劝导性护理稳定患儿的情绪，使其配合治疗；鼓励性护理增强患儿对医生护士的信任；强制性护理保证患儿术后安全，易于患儿康复。（5）虽然患儿在住院期间大部分的健康问题都得到了解决，但出院后的患儿仍有很多健康照护需求【13】。延续护理能够改善患儿的健康结果，降低其急性住院后的再人院率【14-15】。
致谢 本文承蒙首都医科大学附属北京儿童医院外科王大勇主任、王强主任、齐鸿燕主任及北医三院刘君老师的指导，谨致谢意。
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论文作者:王卫英
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年11月第11期
论文发表时间:2016/4/22
标签：患儿论文; 家长论文; 家属论文; 肛门论文; 术后论文; 心理论文; 导管论文; 《中西医结合护理》2015年11月第11期论文;