（中山大学附属第一医院神经外科 广东 广州 510080）
【摘要】 目的：总结经鼻-蝶入路垂体腺瘤切除术患者拔除膨胀海绵后鼻出血的急救与护理体会。方法：回顾性总结了13例垂体腺瘤切除术患者拔除膨胀海绵后鼻出血的急救和护理体会。结果：明显提高了抢救成功率以及减少了相关并发症的发生。结论：对垂体腺瘤切除术后鼻出血患者进行抢救和护理，对于病情变化需尽早发现，并及时处理，增加抢救成功率，减少相关并发症。
【关键词】 垂体腺瘤；鼻出血；膨胀海绵；急救；护理体会
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）24-0319-02
垂体腺瘤是一种常见的颅内良性肿瘤，占颅内肿瘤的10%[1]。垂体腺瘤的治疗方法有手术治疗、放疗及药物治疗等。其中经鼻-蝶入路切除垂体腺瘤的术，具有创伤小、疗效好、术后恢复快、住院周期短等优点，此种手术方法已经成为标准手术方式[2]。这种手术方式使垂体腺瘤的治疗效果明显提高， 致残率和病死率降低，但术后也存在并发症。临床护理工作中除了对垂体腺瘤术后常见并发症如尿崩症、水电解质紊乱、脑脊液鼻漏、颅内感染的观察与护理外，对术后鼻出血患者的急救和护理也同样重要。
垂体腺瘤术后拔除膨胀海绵后鼻出血的原因为：（1）经鼻中隔入路时，由于撕破鼻中隔黏膜可损伤门齿动脉及蝶腭动脉分支，从而导致术后出血[3]，（2）术中可能损伤海绵窦，可引起出血[3]，（3）术中止血不彻底，创面渗血[3]，（4）鼻腔黏膜损伤引起的出血[3]，（5）各种导致颅内压增高的因素，如：用力咳嗽、打喷嚏、用力排便，挖鼻孔、拧鼻涕等。我科自2014年6月—2018年5月对781例患者行经鼻-蝶入路垂体腺瘤切除术，其中13例患者在术后拔除膨胀海绵后出现鼻出血，现将护理体会报道如下。
1.临床资料
781例患者均在气管内麻醉下经鼻-蝶入路行垂体腺瘤切除术，瘤腔彻底止血后，鞍底予自体脂肪、人工脑膜、鼻中隔粘膜瓣和生物蛋白胶修补，填入抗生素和自体脂肪，鼻中隔复位，双侧鼻腔填塞膨胀海绵，术后予止血、消炎、对症支持治疗。其中13例患者在拔除鼻腔填塞的膨胀海绵后出现鼻出血，占1.67%，其中女6例、男7例，年龄13～61岁，平均年龄45岁；垂体GH大腺瘤2例、垂体ACTH微腺瘤1例、垂体无功能性大腺瘤6例、垂体癌1例、拉克氏囊肿2例、垂体增生1例；其中，7例患者在本科室经对症处理，止血可控制，且无再出血，其中，2例患者于本病区填塞棉球止血，1例予局部填塞膨胀海绵止血，4例予冰敷额部或颈部，或按压鼻根部，并卧床休息，出血可停止；4例患者经耳鼻喉科医生会诊后在鼻内镜下予膨胀海绵填塞止血，48～72小时拔除膨胀海绵后无再出血；1例患者为鼻腔粘膜蝶腭动脉分支活动性出血，在全麻下行经鼻蝶鼻腔止血术，无再出血；1例患者凝血功能障碍，纤维蛋白原低，遵医嘱予静脉点滴止血药物，输注法布莱士及血浆后，出血停止。
2.抢救措施
2.1 立即通知医生
迅速建立静脉通道，做好救治准备，配合医生进行抢救。严密监测患者的生命体征，在抢救前仔细询问患者的出血情况，估量患者的出血量，采取预防性护理措施，预防低血容量性休克。
2.2 保持呼吸道通畅
告知患者绝对卧床休息，取半卧位，头偏向一侧，患者如有血液流入口腔应嘱其吐至弯盘或圆碗内，以方便观察其性状及统计出血量，防止咽下鼻腔和口腔内的血液，以免胃部不适引起恶心、呕吐[4]，从而加重鼻出血。对患者的呼吸节律、深度、频率及血氧饱和度进行密切观察，以防患者出现呼吸不畅的现象，对出现窒息患者应及时给予吸痰，但切忌经鼻腔进行吸痰操作。
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2.3 心理护理
由于术后鼻出血，导致患者出现焦虑、紧张、恐惧的不良情绪，其会造成交感神经兴奋，进而升高血压，加重鼻出血症状[5]。因此护理人员应保持冷静，对患者予以护理和安慰，并及时擦干血迹，消除其恐惧心理，指导患者正确地经口深呼吸。
2.4 遵医嘱使用止血药物
例如氨甲环酸、氨甲苯酸静脉滴注，苏灵、邦亭、维生素K1等静脉推注止血。
2.5 确定出血部位，选择合适的止血方式
确定患者的出血部位，并及时进行止血[6]。总结13例鼻出血患者，对于出血量比较少的患者可以采用冰敷颈部、额部，使血管收缩，反射性减少出血；也可以用手指按压鼻根部止血；对于出血量较大的患者，可以遵医嘱使用0.1%肾上腺素1mg加入0.9%生理盐水10ml稀释后浸润无菌棉球填塞鼻腔止血（高血压患者禁用）；经以上方法未能止血的患者，可以请耳鼻喉科医生在鼻内镜下填塞膨胀海绵进行止血。
2.6 监测患者出凝血功能
遵医嘱监测患者的出凝血常规，如有异常及时通知医生处理，以及时纠正凝血功能障碍。
3.护理体会
3.1 体位
嘱患者严格卧床休息，床头抬高20°～30°，使血液自然流出，避免坐直、低头或仰头，防止出血量过多或回流引起逆行性的颅内感染。
3.2 病情观察
当出血量较多或患者面色苍白时，应准确估算出血量，需严密监测患者意识、生命体征，有高血压者应严密监测血压的变化，以防血压过高，加重鼻出血，准确记录出入量，防止出现低血容量性休克，必要时给予扩容、补液支持治疗[7]。
3.3 预防感染
做好陪人管理工作，限制陪人探视，以免引起交叉感染。监测患者体温变化，若体温连续3d超过38.5℃则提示可能有感染发生[8]。此时应严密监测体温及血象情况，遵医嘱使用抗生素。
3.4 生活护理
协助患者用依信含漱液漱口，在鼻腔填塞期间给予口腔护理，每日两次，去除患者口腔中的血腥味，增加患者的食欲。协助更换污染的床单位，保持无血渍，以减轻患者看到血渍的恐惧和焦虑感，也能增强患者的舒适感。患者卧床期间协助其床上擦浴及大小便， 解决其生活所需。
3.5 心理护理
患者出现鼻出血后，会担心出血不止或病情恶化[9]，病人极易产生紧张、焦虑、恐惧等情绪，护士应依照病人的具体情况，耐心细致地与病人交谈，详细为病人讲解疾病相关知识，使病人以平静的心情积极主动地接受治疗，树立战胜疾病的信心[10]。
3.6 饮食指导
鼓励患者进食高蛋白质、高热量、高维生素的清淡食物，多吃新鲜的蔬菜、水果，保持大便通畅，保证充分的营养，避免辛辣刺激性食物，以利于机体恢复。
3.7 健康宣教
告知患者及家属若鼻腔有血性液体流出必须用无菌棉签擦拭，不能用纸巾自行堵塞鼻腔，不能仰头，以防引起逆行性感染；切忌用力擤鼻、抠鼻、低头、防止出血量增多；避免用力咳嗽、打喷嚏，防止鼻腔填塞物脱出；保持大小便通畅，必要时用杜密克、开塞露、辉力灌肠液等药物辅助通便，防止患者用力排便加重出血；保持情绪平稳；避免剧烈活动。
4.结语
对经鼻-蝶入路垂体腺瘤切除术拔除膨胀海绵后鼻出血患者，积极配合医生进行治疗，及时建立静脉通路，保持呼吸道通畅，输液、抗休克和止血同时进行，密切观察患者的病情变化，并及时发现问题和采取相应的措施予以治疗，做好心理、生活、饮食护理及健康指导等，所有患者鼻出血得以控制，从而促进垂体腺瘤切除术后鼻出血患者的早日康复。
【参考文献】
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论文作者:马艳芬,陈飞苑,谭丽,曾丹
论文发表刊物:《医药前沿》2018年8月第24期
论文发表时间:2018/9/5
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