（中国人民解放军第九二医院消化内科 353000）
摘要：目的 对消化内科临床护理记录中常见问题进行探究，并提出相关对策。方法 以我院2016年7月至2017年6月消化内科出院的134例患者临床资料进行回顾性分析，收集2016年7月至2017年6月所有患者护理记录中存在的问题，并进行总结分析，在2015年7月~12月制定相关对策，比较实施对策前后护理记录出现的问题情况。结果 制定相关对策后，消化内科临床护理记录问题出现率为19.12%与制定对策前，40.91%相比，相对更低（p<0.05）；两个阶段在Ⅰ级、Ⅱ级出现护理记录问题差异不明显（p>0.05），但实施对策后消化内科在危重患者护理记录中问题率为5.55%，与实施对策前相比，明显更低（p<0.05）。结论 分析总结消化内科临床护理记录中常见问题，并提出应对措施，可有效减少问题，提升临床护理记录质量。
关键词：消化内科；临床护理记录；应对措施
消化内科为医院重要科室，每日病人数量较多，护理人员临床护理工作任务较重。护理记录为临床护理工作的重要组成部分，指护理人员对患者病情观察、实施护理干预措施期间进行记录的原始文字记载[1]。在部分特殊情况下，护理记录可作为处理医疗事故的重要凭证，在临床护理中意义重大[2]。在护理记录中，需做好护理记录工作，保证信息真实、及时、有效，但近年来部分医院忽略护理记录的重要性，在临床护理记录中出现较多问题。本研究通过对消化内科临床护理中常见的问题进行探究，并提出相关对策，旨在提升临床护理记录质量。报道见下：
1资料与方法
1.1一般资料
资料收集时间在2016年7月至2017年6月，对象为我院消化内科收治的患者，共134例，2016年7月至2017年6月期间收治患者共66例，男37例，女29例，年龄23~68岁，平均（42.97±5.28）岁。2015年7月~12月期间收治患者共68例，男40例，女28例，年龄24~69岁，平均（42.98±5.27）岁。两组资料经比较后发现差异不明显，可进行比较。
1.2方法
收集2016年7月至2017年6月期间消化内科收治的所有患者出院病历护理记录，并仔细查阅、检查，总结分析护理记录中出现的问题，制定合理的护理记录管理措施。于2015年7月~12月在临床护理记录中实施制定的相关对策，对两组患者临床护理记录中出现的问题进行统计分析。
1.3观察指标
观察实施对策前后消化内科护理记录中出现的问题、不同级别护理记录中出现问题情况。
1.4统计学方法
研究分析软件为SPSS19.0，以 p<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1实施对策前后护理记录中出现的问题分析
通过表1可知，制定相关对策前，消化内科临床护理记录问题出现率为40.91%，制定对策后问题出现率为19.12%，两个时段相比，实施对策后消化内科临床护理记录问题出现率相对更低（p<0.05）。
3讨论
消化内科作为医院重要科室，患者数量较多，为临床护理人员工作增加一定负担，受多种因素影响，护理人员在临床护理记录中容易出现一系列问题，进而引发医患纠纷。因此加强对临床护理记录存在的问题分析，并及时制定相关应对措施，对减少护理记录问题、降低医患纠纷率有重要意义。本次研究中，分析护理记录中常见问题包括缺乏完整性、不相符、前后矛盾等，结合我院实际情况提出以下应对措施。
（1）定期对护理人员进行护理记录相关教育，结合常见问题与医院过往发生的医疗事故进行讲解，使医护人员意识到在护理记录中出现的问题造成的后果与引发的医患纠纷，提升其责任意识与法律意识[3]。通过这一措施使护理人员转变观念，重视临床护理记录，按照护理记录标准将其严格落实。（2）定期开展专业培训，讲解专业护理记录知识与技能，教会护理人员日常护理中评估患者病情与记录的方法，并讲解消化内科常见疾病知识点、护理要点、注意事项等，提升护理人员专业技能与综合能力。（3）定期开展护士座谈会，嘱护士相互交流经验心得，学会取长补短，对护理记录存在的问题进行全面、系统的分析总结，并提出合理、有效的解决措施[4]。经验丰富的护士可对资历较浅的护士言传身教，耐心回答其提出问题，对其错误认知、行为进行纠正，相关监督机制定期抽查护理记录，对护士日常护理记录工作进行严格监督。本次研究中，通过分析护理记录中存在的问题，并提出相关对策后，消化内科护理记录中出现的问题相比实施对策前明显减少。
综上所述，临床应加强对消化内科护理记录的重视，分析总结常见问题，及时提出相应改进措施，以提升临床护理记录管理质量。
参考文献
[1]于秀娟. 医院临床科室护理记录中的常见问题分析与对策[J]. 中外医学研究，2011，09（13）：67-68.
[2]梁淑琴，朱明琴，赵芳，等. 临床重症护理记录单中常见问题分析及对策[J]. 全科护理，2008，6（13）：1205-1205.
[3]陈新莲. 消化内科常见的护理风险及临床护理管理对策分析[J]. 世界最新医学信息文摘，2015，9（13）：3246-3247.
[4]张立臣，张春秀，杨丽茹. 浅析消化内科老年住院病人护理安全隐患与对策[J]. 中国保健营养旬刊，2013，23（6）：3157-3158.
论文作者:吴萍,匡秋华,谢玉萍,罗秀娟（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2018年18期
论文发表时间:2018/11/26
标签：内科论文; 对策论文; 患者论文; 常见问题论文; 护理人员论文; 护士论文; 率为论文; 《航空军医》2018年18期论文;