郧阳区安阳镇卫生院 442500
摘要：目的：观察大量新鲜冷冻同种异体骨夯压移植治疗儿童骨纤维结构不良的骨愈合情况，探讨该方法治疗儿童骨纤维结构不良同种异体骨植骨的优点和不足。方法：自2006年6月~2011年6月，我院骨肿瘤科共有11例儿童骨纤维结构不良手术因取自体双侧髂骨骨移植仍不足，加用（或全用）大量新鲜冷冻同种异体骨夯压移植植骨。结果：本组11例术后均未出现明显全身不良反应。未出现明显感染，术后均随访3-48月，搔刮骨缺损部移植骨全部愈合。结论：大量同种异体骨夯压移植治疗儿童骨纤维结构不良效果比较理想，对需骨量大，且自体骨移植又相对较少儿童值得推荐使用。
关键词：同种异体骨；移植；骨纤维结构不良
前言：骨纤维结构不良是一种以纤维、骨组织类肿瘤样增生为特点的非遗传性疾患，又称为骨纤维异样增殖症。可表现为单个骨组织或多骨病损，以畸形、疼痛和病理骨折为特点。完整的新鲜冷冻同种异体植骨在临床上要比自体骨移植要好。
1 临床资料：
本组11例，年龄8～14岁，平均11岁；男6例，女5例。病变部位：9发生于股骨近段，其中波及股骨颈7例。1例肱骨近段，1例下颌骨。11例均于术前做病检确诊。2例因发生病理性骨折而就诊，4例因疼痛不适就诊，5例术后复发就诊。影像学检查：X片表现为膨胀性溶骨改变，呈磨砂玻璃样，部分囊状阴影，不规则钙化，皮质变薄不一。实验室检查：骨碱性磷酸酶升高5例，最高440 mmol/L。血沉均正常。其中4例取双侧髂骨+新鲜冷冻同种异体骨混合后植骨，7例（包括5例术后复发就诊患儿）全部用同种异体骨植骨。新鲜冷 冻同种异体骨植骨量20-60cm3。
2 治疗方法：
2. 1 手术治疗：入院后备好骨源并均于1周内手术。股骨近段选用硬膜外阻滞麻醉，肱骨近段者选用臂丛神经阻止麻醉，下颌骨选用气管插管麻醉。显露病损部位后纵形开窗，切开开窗部位3边骨膜，保留1纵边骨膜不切开，保证开窗骨块充足血供，并使开窗骨块不易脱落，也有利用回植固定。用直径2.5mm钻头电钻钻孔开窗，窗口长度为病变部分的1/2～2/3，宽度为病变部分周径的1/8～1/5。笔者认为，过宽开窗发生病理性骨折几率增加。对股骨近端病灶禁忌于股骨矩开窗。术中在尽可能切除病变组织的情况下尽量避免损伤软骨板，以免引起生长障碍。均搔刮至裸露出新鲜骨创面。冲洗术野，用20%石炭酸擦试创面以灭活。或用无水酒精浸泡创面10分钟灭活。将新鲜冷冻同种异体骨块取松质骨，咬碎并碾成骨泥，庆大霉素16-48万单位浸泡30分钟。将浸泡的骨泥植入搔刮干净的缺损腔内，边植边用骨锤打压植骨棒夯压，不留死腔，将开窗骨回植，尽可能缝合骨膜。11例患儿中4例取双侧髂骨同新鲜冷冻同种异体骨混合碾碎植骨，余7例全部用新鲜冷冻同种异体碾碎植骨。同时根据病变部位、大小和儿童年龄必要时行接骨板固定，常规放置引流管，关闭切口。
2．2术后处理，不论是否内固定 术后均采用支具外固定；常规应用抗生素5～7天；6～8周后去除外固定，逐步进行功能锻炼。
3 结果：
术后病检均进一步证实为骨纤维结构不良。本组11例术后均未出现全身不良反应。手术后体温变化：术后1～3天出现体温在38℃以上者8例，37-38℃4例，持续3～7天，平均5天后体温恢复正常。切口情况：1例术后3天出现液性分泌物，细菌培养阴性，加强外科换药，3周愈合，其余10例切口Ⅰ期愈合，10～14天拆线。术后1-2周局部疼痛就诊病例症状消失，无疼痛复发病例。10例患儿近期均无生长发育障碍。1例患儿病灶位于股骨外上髁干垢端，骨垢破坏，病灶突破关节内软骨面，手术仅行病灶清除，未予植骨，以防骨垢早闭。新骨生长情况：术后4周复查X线片及CT平扫显示，移植骨周边开始被吸为腔壁四周出现云雾状新骨影。以后随着移植骨的吸收和新生骨的形成，骨缺损腔逐渐被新生骨填充而愈合，愈合时间依病灶的大小、部位而异。术后均随访12-48月，本组11例愈合时间4～12个月，平均7个月。
4讨论：
4.1儿童骨纤维结构不良的填充材料 儿童骨纤维结构不良刮除或切除后所遗留的骨缺损必须用植骨材料进行填充，否则将会引起病理骨折或影响骨骼的生长发育。北京医用组织库提供的同种异体骨是一种冷冻干燥异体骨，可在室温下保存。新鲜冷冻异体骨移植在骨科领域已广泛应用，但作为异体组织，骨与其它组织一样具有免疫原性，目前认为冻干法可降低异体骨的免疫原性，与宿主骨愈合能力最佳。深冻（通常为-80℃）、冻干和辐射能显著降低同种骨的免疫排斥反应。骨形成蛋白（BMP）是重要的骨诱导因子，实验证明冻干和辐射不会影响BMP的活性。异体骨移植中最令人担忧的是疾病的传播，特别是HIV、乙肝或丙肝。但只要执行严格的质量管理，清洗骨髓和辐射灭菌，因同种骨移植传播疾病和引起感染的危险完全可以得到有效的控制。
4.2同种异体骨的“爬行替代”作用 骨移植后，血运受阻，周边部分逐渐被吸收，受体骨的血管及纤维组织长入，形成新骨，在受体骨与异体骨结合部形成桥形骨痂[1]。这样受体产生的新骨沿着移植骨由周边逐渐向中央推进，最终使移植骨完全吸收而被新生骨替代，骨缺损腔愈合。吴大东等研究证明酒精保存之异体骨的愈合过程就是异体骨的爬行替代过程，此过程与自体骨基本相同，而深低温保存异体骨的疗效又优于化学制剂储骨。
4.3 新鲜冷冻同种异体骨的骨诱导能力 对于异体骨的成骨诱导能力，各家观点不一。邱贵兴等[2]认为异体骨有较强的骨传导和爬行替代作用，但骨诱导作用较弱且没有成骨潜能，因为其不含活性细胞。而目前的研究已经证明，不论自体骨，异体骨，或异种骨都存在一种骨诱导物质，这种物质被称为“骨形态发生蛋白（BMP）”，当它与受体的能接受诱导的细胞接触时，即能诱导这些细胞转化成为成骨细胞，形成骨组织。Farley等又从脱钙骨中分离出一种高分子量蛋白质，有促进骨生长作用，称之为“人骨生长因子（HS2GH）”。大量的动物实验和临床应用都已证实，脱钙骨、冷冻骨和冻干骨一样都具有骨诱导能力，其移植后的临床效果仅次于自体骨。本组病例中，未发现不愈合者。
4.4新鲜冷冻同种异体骨的排异反应问题：同种异体骨移植与其它组织器官移植一样，存在着排异反应的问题，但不象其它组织移植那样构成严重的临床问题。因为经过γ射线照射和深低温冷藏后，异体骨的抗原性明显减弱，另外骨移植手术一般不做血管再通，所以临床上所见的排异反应来得较慢且不严重，而只表现为体温增高，刀口流黄色清淡液体，细菌培养阴性，经加强外科换药并可痊愈。这可能与异体骨的抗原主要存在于骨的细胞成分中，而异体骨有较大容量的细胞外成分，仅有少量细胞有关。本组病例中，5例出现排异反应，6例出现体温升高，经治疗痊愈。
4.5骨纤维结构不良患儿大多无任何症状，多在健康查体及病灶周围外伤，骨折后拍片协诊时发现。少数累及临近关节而引发症状，仅感疼痛，大多休息后缓解，而生长发育期儿童因骨垢生长出现关节疼痛较为常见，多数休息后缓解，未予重视因而漏诊，直至出现病理性骨折后才被发现[3]。而早期发现，早期治疗，能积极预防病理性骨折的出现。本组病例均行手术治疗，病灶清除植骨，目的在于彻底清除病灶，恢复病灶处骨质组织学结构及生物力学结构，能积极预防远期病理性骨折的发生。目前治疗本病主要以手术治疗为主，刮除、植骨为大多数同行选择的术式。
4.6骨纤维结构不良为系瘤样病变的一种，发病率居瘤样病变首位，我国较国外发病率高。女性多见，男女比1：2～3。非手术治疗方法国外研究较多，主要使用双磷酸钠盐化合物治疗，其二代产物羟乙磷酸钠治疗能减轻疼痛，可减慢溶骨改变的速度，但对原发病灶并不能治愈；国内尚未广泛使用，仍以手术治疗为主，手术能彻底清除病灶，短期恢复病灶处骨质组织学结构及生物力学结构[4]。笔者认为，对早期发现的患儿，积极地治疗，无论是疗效还是治疗难度都令人满意。一旦出现病理性骨折，治疗难度大大加大，术后愈合周期延长，患儿疼痛时间延长，加之病理性骨折需固定，治疗费用加大。本组10例患儿随访1～4年，效果满意，未出现病理性骨折及再发骨折病例。
4.7新鲜冷冻同种异体骨夯压移植手术方式较简单，植骨非常实秘、均匀，对搔刮后的髓腔由压迫止血的作用，开窗骨回植骨膜缝合后未发现渗血或活动岀血。植骨后具有一定的强度，手术前未发生病理性骨折者仅行支具外固定，对已发生病理性骨折需钢板内固定+支具外固定，以防止发生病理性骨折或骨折移位。但对远期复发病例综合原因分析，还有待长期随访。
参考文献：
[1]王臻，刘继忠，黄长明等.大段同种异体皮质骨移植后哈佛管内的骨诱导成骨研究[J]中华骨科杂志，2002，22（5）：313～31
[2]邱贵兴，孙世荃.同种异体植入材料的临床应用[J]中华骨科杂志，2004，24（10）：635-637
[3] 胥少钉，郭宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2002：1275.
[4] 耿 彬.骨形态生成蛋白治疗骨折的系统评价[J].中国矫形外科杂志，2010，23（5）：1949.
论文作者:刘富强,杜中兴
论文发表刊物:《健康世界》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/26
标签：病灶论文; 术后论文; 病理论文; 结构论文; 纤维论文; 新鲜论文; 诱导论文; 《健康世界》2016年第13期论文;