河南省中医院神经外科 450002
【摘 要】目的：探讨高血压脑出血术后再出血的原因、诊断及治疗情况. 方法：对22例高血压脑出血开颅血肿清除术后再出血病例的临床资料进行回顾性分析. 结果：高血压脑出血术后再出血发生率 23.9%（22/92）病死率 54.5%（12/22）.再出血的主要临床表现为意识障碍加深、瞳孔变化及骨窗张力增高. 结论：再出血的主要原因为手术中止血不彻底以及手术后血压高且波动幅度大，术中妥善的止血和术后保持 血压平稳是避免和减少再出血的关键因素.
【关键词】高血压脑出血；术后再出血；防治
【中图分类号】R743.34 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0789-01
高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一类致死致残率极高的疾病，手术治疗作为出血量较大的患者是一种重要治疗手段，但病死率仍很高，而术后再出血则在很大程度上加重病情，是导致手术失败甚至患者死亡的重要原因,作者对我科住院的92例HICH行开颅血肿清除术，其中22例术后出现再出血原因和防治对策进行分析，结果报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料：本组HICH开颅血肿清除术后再出血22例，再出血发生率为23.9%（22/92），其中男15例，女7例；年龄32.2～78.4岁，平均54．8岁。19例患者术前有明确高血压病史，血压160—272／101—183 mmHg。血肿位于基底核区16例，脑叶4例，小脑2例，其中破人脑室6例；出血 20-110 ml；术前均有不同程度意识障碍，其中10例已有脑疝形成；15例再出血发生于术后24h之内。
1.2再出血临床表现：22 例再出血患者中意识加深 18 例，单侧瞳孔散大 6例.双侧瞳孔散大 4 例，肢体活动障碍改变 18 例，血压升高 20例，手术区骨窗压力增高 19 例，引流管有较多新鲜血液引出8 例.
1.3术后再出血评判标准：引流管有新鲜血液流出和复查头颅 CT 所测的血肿量与引流量、手术中去除量的和大于术前 CT 所测的血肿量，判定为再出血.
1.4 治疗方法：22例开颅血肿清除术后再出血者17例行第二次手术清除血肿。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆4例给予从引流管中注入尿激酶溶解血肿的保守治疗，l例因家属不愿再行手术而放弃治疗。
2 结果
术后再出血发生率 23.9%（22/92）病死率 54.5%（12/22）.再出血的主要临床表现为意识障碍加深、瞳孔变化及骨窗张力增高及引流管有较多新鲜血液。植物生存l例，生活不能自理者4例，生活能基本自理者5例，恢复正常工作0例,放弃治疗l例.
3 讨论
高血压脑出血主要是由于颅内脑组织中的动静脉或毛细血管发生破裂而引起脑内出血，因出血块压迫神经组织导致瘫痪或死亡。现已证实，脑动脉末梢上粟粒状微动脉瘤是导致患者高血压脑出血的主要因素。临床上主要通开颅手术去除脑部血肿，但患者往往会因为某种原因而导致术后再出血，对患者的康复造成巨大影响.总结本组病例，并结合国内外资料，分析术后再出血原因还有以下几方面：a.①手术中止血困难或不彻底：术中应充分暴露血肿腔，保证良好的深部照明，直视下在血肿腔内操作，清除血肿时应严格做到只吸血肿不吸血肿壁。血肿腔渗血创面用止血纱布及明胶海绵贴敷，以作支撑物防止小动脉破裂出血，必要时使用医用胶以加强止血效果。②关颅前一定要正确做好压颈、膨肺试验，检测止血的可靠性。术中麻醉医生应积极配合，麻醉平稳，防止血压剧烈波动，不要在手术结束前过早停用麻醉药物，防止患者躁动. b.手术后血压控制不良或波动幅度大：手术清除血肿只是解除了占位效应,脑出血的病理基础并未解除, 如术后血压控制不理想,血压高及血压波动范围大,容易诱发再出血,是导致再出血的重要因素.如术后过早大量应用甘露醇可使颅压进一步下降，压迫止血作用减弱，同时大剂量甘露醇的应用早期可使血容量短暂性增加，升高血压诱发出血。e.凝血功能障碍:肝功能不良、高龄患者血管弹性差、长期服用阿司匹林、非类固醇抗炎药物及其他抗凝药物导致凝血功能障碍，更可能出现凝血机能异常导致术中止血困难及术后再出血. f.肺内感染：因误吸，炎症反应使组织5-HT增高，组织胺等炎性介质升高，致血管通透性增加，脑水肿加重，可增加再出血的可能性。本组资料显示68.1％（15/22）病人术后再出血发生在手术后24h之内，主要临床表现为骨窗张力增高，意识障碍加重，一侧或双侧瞳孔散大，清醒病人表现偏瘫加重、头痛等，因此手术后24h内宜密切观察意识情况及瞳孔变化，当怀疑再出血时立即复查颅脑CT以确诊，根据再出血血肿量，对脑组织的压迫程度决定是否再次手术清除血肿。若血肿量大于40ml，脑组织受压明显，中线结构明显移位时，应立即再次手术，比单纯保守治疗的死亡率明显降低。
总之，作者认为：高血压脑出血术后再出血直接影响手术疗效，尽管高血压脑出血术后再出血的手术治疗效果仍存争议，但多数神经外科医生认为凡是符合手术指征的术后再出血还是应积极开颅手术，重点应在于预防，提高对再出血认识，提高手术技巧、术中和术后保持血压平稳、加强术后护理，对于防止再出血、提高患者的生存率有着积极的作用。
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论文作者:范鲁鼎,王娜
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/22
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