黄德荣 刘达兴
（遵义医学院附属医院胸心血管外科 贵州 遵义 563100）
【摘要】 目的：探讨心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗的有效性及安全性。方法：对我院2011年1月1日至2013年12月31日期间施行心脏瓣膜置换术的160例能定期随诊病人进行低强度抗凝治疗，观察并记录其国际标准化比值（PT-inR),统计其抗凝并发症的发生率。结果：本组病例围手术期无抗凝并发症发生，随诊1年中，发生脑血栓者1例（发生率1.02％），1例发生下肢静脉血栓（发生率1.02%)，出血者9例（发生率3.06%)。结论：口服华法林维持INR值1.5-2.0能有效降低抗凝并发症发生率，抗凝有效性及安全性良好。
【关键词】 华法林；心脏瓣膜置换；低强度抗凝
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0070-02
人工瓣膜置换术后需进行抗凝后续治疗，是瓣膜置换患者治疗的重要组成部分，而抗凝并发症影响着患者生活质量，随着心脏外科技术不断提高本文旨在通过对瓣膜置换术后的患者进行口服华法林的低强度抗凝治疗及相关并发症的研究，探索适合本地区的抗凝强度标准。
1.临床资料及方法
1.1 研究对象
回顾性研究我院2011年1月1日至2013年12月31日期间行心脏瓣膜置换术后进行华法林抗凝治疗患者，年龄25～70岁，男性患者74例，女性86例。其中行单纯二尖瓣置换者21例，二尖瓣+三尖瓣成形者46例，二尖瓣+主动脉瓣置换术33例，单纯主动脉瓣置换者25例，二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形术35例（其中三尖瓣成形者均置入三尖瓣成形环，否则按单纯瓣膜置换处理）。按置换瓣膜类型分：则机械瓣127例，生物瓣者为33例； 冠心病合并瓣膜病同期行冠脉搭桥者8例。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：（1）患者均进行华法林抗凝治疗，并能定期监测凝血功能进行临床随诊者；（2） 既往无出血性疾病史；（3）术前无原发性肝肾疾病致严重肝肾功能不全或因心源性原因继发肝肾功能严重损害者经治疗明显改善者。
排除标准：(1)资料不全，不能按时随诊及不遵医嘱服用华法林（包括自行中断随防或擅自停用华法林者）；（2）除纳入标准外的其它情况。
1.3 手术及抗凝方法
手术采用全麻低温体外循环方式，经正中开胸，常规建立体外循环后，二尖瓣采用右房－房间隔径路，主动脉瓣采用主动脉根部横切口，同时行冠脉搭桥者取左侧乳内动脉连接前降支，大隐静脉桥接方式重建心脏血运。术中严格止血，术后当日密切观察引流量，尽量减少止血药用量，行冠脉移植者不用止血药，且搭桥者术后6小时若引流量减少（＜40ml/h）后使用肝素（0.15～0.5mg/kg）进行抗凝.。术后第1天引流减少后开始口服华法林抗凝，未拔气管插管者用鼻饲管注入华法林5mg(本研究所用华法林均为山东齐鲁制药公司生产 2.5mg/片)。术后第2天口服2.5mg，术后第一周内每日查凝血功能，根据结果决定华法林用量，维持PT-InR:15-2.0之间，结果稳定后可改为2-3天复查凝血功能，若仍稳定，可改为一周两次，一周一次，两周一次，若仍稳定者，可改为1-2月一次，每次复查均详细记录相关情况。同时PT-INR值波动大者应密切监测，并记录近期服药及饮食情况，PT-INR值为2.0～3.0者，无需停药，减量1/4～1/5服用三天后复查，若PT-INR＞3.0停药一天后复查凝血功能，若仍大于3.0，继续停药，小于3.0者可按原剂量1/2～3/4服用，2～3天后复查。当日漏服者第二日无需补服。
1.4 随诊
患者术后早期均回院复查随访，后期主要通过电话随访方式，每次随访均详细记录PT-INR值、有无出现抗凝并发症、并发症发生部位、严重程度、处理方式及转归。
2.结果
全组160例患者，术后死亡1例，失访者3例，随诊者共计156例，共发生并发症者12例（发生率：7.69%）其中出现出血并发症者共9例(5.76%)，包括：皮肤瘀斑者4例(2.56%)，消化道出血者1例（为冠脉搭桥+瓣膜置换同时服用阿司匹林的老年患者 发生率0.64%），女性患者血经增多致贫血者2例(1.28%)，鼻衄及牙龈出血者2例(1.28%)，予华法林减量、停用、必要予维生素K1治疗好转,无严重出血患者。发现栓塞并发症3例(1.92%)，1例为脑梗塞(0.64%)，予内科治疗后部分恢复肢体功能；2例为下肢静脉血栓形成（1.28%），予华法林加量治疗后好转。（具体详见下表）
3.讨论
机械瓣/生物瓣置换术后均需口服华法林进行长期/短期（3～6月）抗凝治疗，为瓣膜置换术后患者后续治疗的重要组成部分。而华法林抗凝治疗受多种因素影响[1-2]，剂量个体差异较大，抗凝不当可以导致严重的并发症，如剂量不足可致血栓形成而引起栓塞，比如卡瓣，肢体栓塞、脑梗死，甚至发生猝死[3-4] ，过量又易致出血，严重影响患者术后生存及生活质量，因此，抗凝安全越来越受到重视。
INR值能较好地反映抗凝强度，用PT-INR值评估抗凝强度、预测抗凝风险已广泛被接受，但具体的安全范围尚无统一标准，国外心脏中心多要求较高的PT-INR值，以防止血栓形成，无严重出血等不良反应，其中一例患者发生脑梗塞，经治疗后部分恢复肢体功能，无严重并发症致死亡病例，表明将PT-INR控制在1.5～2.0是安全可行的。
华法林疗效和并发症发生受多种因素影响，包括肝功能、个体体质、基因及药物等，常见药物有抗血小板药物及非甾体抗炎药物, 较多文献报道, 非甾体类抗炎药因抑制血小板功能, 若与华法林合用, 可导致消化道出血风险增加,需低强度抗凝。另外，部分患者同时行瓣膜置换+冠脉搭桥手术，术后除需口服华法林外，尚需同时服用抗血小板药物（阿司匹林和（或）氯吡格雷）行抗凝治疗。香豆素类合并抗血小板药物并不能降低血栓发生率，反而可能增加出血的危险性。已有研究证实,术后抗凝治疗发生消化道出血与抗凝强度过大(INR>2.0)有关,故此类患者亦需低强度抗凝,维持PT-INR值1.5～1.7之间,密切注意出血并发症发生，本组资料中有8例患者同时行瓣膜置换+冠脉搭桥术，术后1例患者发生胃出血，予即时停药，并予内科保守治疗后治愈。
由此可见,瓣膜置换术后低强度抗凝不仅可以有效地预防血栓形成及栓塞，而且可以明显降低术后抗凝出血并发症的发生,其抗凝治疗是安全、可行的。
【参考文献】
[1]梁江水.人工心脏前膜置换术后抗凝研究进展[J].华南国防医学杂志,2013,27(3).
[2] Appelboam R．Warfarin and intracranial haemorrhage Blood Rev[J], 2009, 23(1).
[3] 何小平.心脏瓣膜置换术后服用华法林抗凝治疗的临床观察. 中西医结合心脑血管病杂志，2010，5(8).
[4] 熊克品.心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的安全性[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(1).
基金项目：“十二五”国家科技支撑计划项目（2011BAI11B18）
临床试验注册号：ChiCTR-OCH-10001185
论文作者:黄德荣,刘达兴
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/13
标签：术后论文; 瓣膜论文; 并发症论文; 患者论文; 强度论文; 发生率论文; 发生论文; 《医药前沿》2015年第19期供稿论文;