（南京医科大学附属常州第二人民医院 江苏常州 213003）
【摘要】 目的：通过对本院2015年各临床科室门急诊抗菌药物处方进行点评、统计与分析，以进一步促进医院抗菌药物在门诊的合理使用。方法：每月抽取1000张以上门急诊抗菌药物处方，注意点评，统计分析。结果：随机抽取2015年门急诊抗菌药物处方26597张，其中合理处方23904张，合理率89.87%；不合理处方中，不规范处方1132张，占42.03%，不适宜处方1259张，占46.75%，超常处方302张，占11.21%。主要存在的问题包括药物选择不适宜、用法用量不适宜、诊断不规范和处方超量等。结论：我院门诊抗菌药物使用基本合理，但仍存在一些需要改进的问题。
【关键词】 抗菌药物；门急诊处方；应用分析；合理用药
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）28-0284-03
作为临床用于治疗感染性疾病的重要手段，抗菌药物已成为目前临床应用最广泛的药物之一，但药物是把双刃剑，在治疗疾病的同时，由滥用抗菌药物诱发的细菌耐药性、二重感染和不良反应也给人类带来了巨大的危害，合理使用抗菌药物已成为全球性课题。
为进一步加强医疗机构抗菌药物的临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，国家卫生部开展了全国抗菌药物临床应用专项整治活动，旨在进一步加强抗菌药物的临床应用管理，规范抗菌药物的临床应用。活动要求积极落实抗菌药物处方点评制度，医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物的处方、医嘱实施专项点评。为了解门诊抗菌药物的使用情况，防止抗菌药物的乱用和滥用，合理监督和指导抗菌药物的使用，笔者通过对本院2015年l—12月门急诊抗菌药物处方进行点评，并统计汇总，分析本院门急诊抗菌药物使用的特点和存在问题，为医院管理提供数据支撑，为提高院内抗菌药物合理使用提供依据。
1.资料来源与方法
通过医院HIS系统，对我院2015年1—12月各临床科室门急诊抗菌药物处方进行抽样每月随机抽取10～21号的门急诊抗菌药物处方，共计26597张，约占当月总处方量的10％，具有一定代表性。根据《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书、公开发表的国内文献资料，对抗菌药物处方进行点评，以及系统的统计分析。
2.结果
2.1 抗菌药物联用情况
共抽查32个临床科室、门急诊抗菌药物处方26597张，抗菌药物联用概况见表1。
2.3 抗菌药物不合理使用情况
根据《医院处方点评管理规范（试行）》医嘱点评要求对26597张抗菌药物处方进行点评，不合理处方5310张，占19.96%。其中不规范处方2824例次，占53.18%，不适宜处方2145例次，占40.40%，超常处方709例次，占13.35%。一张处方可能同时存在多个问题。不合理问题分布见表4。
3.讨论
本调查结果显示，我院门急诊抗菌药物使用，以单用为主，二联较少，三联非常少，且主要集中在消化性溃疡的抗Hp治疗方面，较为合理。由表2可知，所调查处方中，以头孢菌素、左氧氟沙星为主，头霉素类、β内酰胺类酶抑制剂复合制剂以及大环内酯类较少；注射剂型和口服剂型各占一半，分布基本合理。由表3可知，不合理现象仍较为明显，处方诊断不规范、处方超量占主要比重。
3.1 诊断不规范
以症状为诊断：如“血尿”、“发热”、“胸痛”、“胸闷”、“腹胀1周”、“腹痛”、“腹泻”、“咳嗽”、“头痛”、“肝损害”、“肢体疼痛”、“踝关节痛”、“腰痛”、“颈部疼痛”、“咯血”、“尿频”、“头晕”、“乏力”、“停经”等为症状，非诊断，需要明确诊断，暂时不能明确者可诊断为“**待查”；不完整诊断：如“真菌感染”、“皮肤软组织感染”、“软组织感染”、“软组织挫伤”、“外伤”、“呼吸道感染”等，诊断偏笼统，需注明受伤或感染部位；如“皮脂腺囊肿”、“支气管哮喘”、“哮喘”等，写明伴感染方能开具抗菌药物；如“残冠/根术后”等，需明确手术或疾病名称，如“残冠/根拔除术后”等；不规范诊断：如“功血”、“车祸”、“体检”、“盆腔炎，女性”；不规范缩写：如“jmy”、“HP+”，无特殊情况，不采用英中、文缩写作为诊断。其他：“阻生牙拔除术”、“双眼重睑术”等开具抗菌药物，可能是术后使用，请将诊断调整为**术后，或者在嘱托中增加“术后用/术中用”等信息。诊断应该详细具体，能体现用药目的，与所开具的药物有直接关系。
3.2 处方超量
如非慢性病、老年病、特殊情况，门诊处方超过7日用量：如开具头孢丙烯片片15日量（3盒）、脾氨肽口服冻干粉15日量（3盒）、坦洛新缓释片14日量（2盒）、蒲地蓝口服液12日量（6盒）等；急诊处方超过3日用量：如开具醒脾养儿颗粒12日量（2盒）、头孢丙烯片10日量（2盒）、血府逐瘀胶囊6日量（2盒）等。希望医师能够继续按照《处方管理办法》要求：门诊处方开具药物不超过7日用量，急诊处方不超过3日用量，慢性病、老年病、特殊情况处方不超过30日用量，避免开具大处方。有的疾病目前未纳入我院慢性病、老年病、特殊情况管理，故处方仍然只能开7日量，临床科室认为是慢性病、老年病或者特殊情况的需要加大处方量的，建议向医务科提出申请，提交合理用药领导小组讨论。另外，在录入处方时，可以在“天数”一栏录入“3、7、30”等限定的天数，也可防止处方超量。
3.3 用法用量不适宜
最常见为头孢丙烯用法用量问题，如：成人上呼吸道感染和支气管炎、肺炎等下呼吸道感染予0.25g bid口服，单次剂量偏小，应为0.5g；13岁以下儿童用量以体重计。
其次为头孢尼西用量偏大：说明书注明，非重症感染，头孢尼西2g qd剂量偏大另外，奥硝唑用于抗厌氧菌感染0.25g bid不适宜，单次剂量应为0.5g；硝呋太尔片用于阴道感染开具0.4g tid/0.2g bid不适宜，应0.2g tid给药。
肾功能正常成人尿路感染、急性胃肠炎、呼吸道感染等开具左氧氟沙星注射液0.1/0.3g qd，剂量偏小，应0.4g qd，重度感染患者或病原菌对此药敏感性较差时用量可增至0.6g qd；左氧氟沙星片（乐朗）说明书已更新，用于泌尿系统感染的推荐剂量为0.25g q24h；诺氟沙星胶囊用于肠炎0.1g bid不适宜，应0.3～0.4g bid给药，用于尿路感染0.2g bid不适宜，应0.4g bid。
成人支气管炎开具头孢克洛干混悬剂0.125g tid剂量偏小，应0.25g tid；成人呼吸道感染开具阿奇霉素干混悬剂0.1g qd不适宜，一般为0.5g qd（第1日）+ 0.25g qd（2～5日）或0.5g qd连服3日。
口服溶液或外用制剂整支/瓶给药不适宜，如小牛脾去蛋白提取物眼用凝胶、复方丙酸氯倍他索软膏、复方甘草口服溶液等。
3.4 遴选的药品不适宜
“阑尾炎”、“急性胃肠炎”、“尿路感染”、“腹痛待查”等开具头孢丙烯；“急性阑尾炎”、“急性胃肠炎”、“急性胆囊炎”、“胆管炎”、“扁桃体炎”等选用头孢尼西；“上呼吸道感染”选择左氧氟沙星、头孢他啶。
需要强调的是，头孢丙烯适用于上、下呼吸道感染及皮肤软组织感染，不宜用于泌尿系统感染、消化系统感染等；头孢他啶、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢匹罗、拉氧头孢、头孢美唑、氨曲南、左氧氟沙星等不宜用于上呼吸道感染；头孢尼西用于下呼吸道感染、尿路感染、败血症、皮肤软组织感染、骨和关节感染，不宜用于上呼吸道感染和腹腔感染等。
3.5 无适应症用药
开具药物与诊断不符。部分处方开具与本次诊断不相关的药物，可能为患者要求开具，也可能为根据经验用药，或根据药理作用扩大适应症用药，如：“卵巢囊肿”、“痛风”、“高脂血症”、“病毒性心肌炎”、“高血压病”、“尿毒症”、“双手软组织挫伤”、“晚期妊娠待产”、“病毒疹”、“腰椎退变”、“头痛待查”、“口腔粘膜溃疡”等开具抗菌药物；“左示指末节开放性骨折”、“手外伤”开具丹参川芎嗪注射液，丹参川芎嗪注射液用于脑供血不足、脑栓塞等闭塞性脑血管疾病及心绞痛、心肌梗死等其他缺血性心血管疾病；“左足皮肤挫伤”、“手外伤”开具桂哌齐特注射液，桂哌齐特注射液主要用于脑血管、心血管、外周血管等部位的血管闭塞型疾病；“结膜炎，痔疮”开具降压药厄贝沙坦氢氯噻嗪片。
3.6 违反按照抗菌药物管理规定
如急诊越级开具特殊使用级抗菌药物超过1天量；医师为自己开具处方等。
4.结论
抗菌药物的临床应用管理极为关键，是提高合理用药水平，控制细菌耐药，降低医疗成本，保障医疗质量和医疗安全的重要环节。通过对一年来抗菌药物处方点评结果的分析，我院抗菌药物合理应用有了明显的改善，但仍有进一步提升空间，医生-护士-药师在做好各自工作的同时加强沟通协作，使我院临床合理用药水平能够持续进步。
论文作者:王康,张露
论文发表刊物:《心理医生》2016年28期
论文发表时间:2017/1/6
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