舒向晖
（成都市天府新区人民医院泌尿外科 四川成都 610213）
【摘要】目的：探讨尿道粘膜表面麻醉下输尿管镜气压弹道碎石术治疗下尿路结石的治疗效果。方法：尿道粘膜表面麻醉下对30例下尿路结石病人应用输尿管镜气压弹道碎石术进行治疗。结果：全部病例均能耐受手术，一次性碎石成功,术后无明显出血、感染及尿道狭窄等并发症发生。结论：尿道粘膜表面麻醉下输尿管镜气压弹道碎石术治疗下尿路结石是一种简单、微创，恢复快的方法。
【关键词】表面麻醉；输尿管镜；气压弹道碎石术；下尿路结石
【中图分类号】R691.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）21-0020-02
Treatment of lower urinary tract calculi by transurethral ureteroscopy ballistic lithotripsy under urinary tract mucosal surface anesthesia. Shu Xiang hui. Department of Urology,Tian Fu New Area Pepole’s Hospital of Chengdu,Chengdu,Sichuan 610213,China
【Abstract】Objective To evaluate the therapeutic effects lower urinary tract calculi by transurethral ureteroscopy ballistic lithotripsy under urinary tract mucosal surface anesthesia. Methods Transurethral ureteroscopy ballistic lithotripsy was used for 30 cases of lower urinary tract calculi patients under urinary tract mucosal surface anesthesia. Results All the patients were treated successfully in a single procedure, and no significant complication such as obvious bleeding, infection and urethral stricture occurred. Conclusion Treatment of lower urinary tract calculi by transurethral ureteroscopy ballistic lithotripsy under urinary tract mucosal surface anesthesia is a simple, less invasive and rapid recovery method for calculus of lower urinary tract.
【Key words】Surface anesthesia;Ureteroscopy;Ballistic lithotripsy;Lower urinary tract calculi
我院自2010年12月～2016年3月对30例下尿路结石患者在尿道粘膜表面麻醉下行输尿管镜气压弹道碎石术，疗效满意，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组30例，均为男性，年龄16～78岁，平均43岁。其中前尿道结石4例，后尿道结石6例，膀胱结石结石20例。其中合并高血压、冠心病及慢阻肺等严重内科患者5例，结石直径约0.5～1.5cm，单发或多发，结石嵌顿8～24h，患者因尿痛、血尿或排尿困难就诊，尿道结石可在阴茎部、会阴部或肛指检查时触及。术前经B超、X线检查或尿路触及结石确诊。
1.2 治疗方法
取截石位，常规消毒铺巾后，采用利多卡因行尿道粘膜表面麻醉满意后，灌注泵连续注水的情况下，直视下置入输尿管镜看到结石后，工作通道置入1.0mm碎石探针将结石击碎。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在碎石过程中如返回膀胱，则按照膀胱结石来处理，尽量将结石击碎至3mm以下利于排出。若碎石时间短，尿道黏膜损伤轻，术后不必常规放置Foleys导尿管，否则留置1～3d，所有病例术后均使用抗生素1～3d控制感染，根据具体情况选择门诊或住院治疗。
2.结果
其中1例膀胱结石较大，碎石时间较长，患者因疼痛不能忍受，加用镇静剂之外，其余29例麻醉满意。30例患者均一次性碎石成功，尿道结石手术时间为5～20min，膀胱结石手术时间为20～50min。术后大部分患者有轻微肉眼血尿，12～24小时后血尿自行消失，部分患者有轻微的尿路刺激征。26例患者术后未放置Foleys导尿管，均能自主排尿，另外4例因手术操作时间长、尿道黏膜损伤重，给予留置导尿1～3d后拔出，患者排尿通畅。所有患者术后近期无尿道膀胱损伤、尿漏、感染等并发症发生，除留置导尿的4例患者住院治疗3天出院外，其余患者均门诊治疗。术后1周复查B超和X线片均未发现碎石残留。随诊1～12个月均排尿通畅，无尿道狭窄及结石复发等远期并发症发生。
3.讨论
下尿路结石可以分为尿道结石和膀胱结石两种，膀胱结石占多数，主要症状为尿痛、血尿、排尿困难，甚至发生急性尿潴留，尿路结石长期不处理，可能引起尿路上皮发生癌变，因此一旦确诊需要及时处理。传统处理下尿路结石的方法有钳取法、尿道液体石蜡灌注扩张法及套取法。传统方法失败者甚至采用经膀胱或尿道切开取石术，对患者损伤大、恢复慢，术后易出现尿道狭窄，尿瘘等并发症[1]。ESWL是一种比较安全的方法， 但结石残留率较高，有报道冲击波及X线对睾丸有损害[2]，同时，疗效不确切，个别患者需行2次以上碎石才能成功。
随着腔内泌尿外科技术的迅速发展，目前采用腔内技术来处理下尿路结石成为主要的治疗手段。输尿管镜气压弹道碎石术因其微创的特点广泛应用于输尿管结石的治疗，在这一技术成熟的情况下，我们将其应用于下尿路结石的治疗，效果良好。其具有以下几个优点[3]：（1）能量传递过程中不产生热力，不会产生尿道、膀胱黏膜的热损伤。（2）男性尿道结石均为嵌顿性结石，原位碎石率高，碎石效力强。（3）在直视下进行操作，减少盲目性，可避免器械对尿道的直接损伤。（4）碎石效力高，需时短，对用其他方法行腔内碎石失败者均有效。（5）输尿管镜细小，对尿道狭窄和小儿患者尤其适用。（6）患者恢复快，住院时间短，护理简单。如何减少并发症的发生及提高碎石的效率，操作时需注意以下几点：（1）直视下循腔进镜，保证视野清晰，如果腔道突然消失，可能是输尿管镜贴进尿道壁所致，这时需后退输尿管镜，调整进镜方向。（2）碎石探针要保持在视野中央，探针超过输尿管镜前端约0.5～1.0cm即可，不可盲目向前推进探针，以免造成尿道、膀胱的损伤。（3）尽可能将结石碎至0.3cm以下，使结石能顺利排出，以减少取石钳取石次数，减轻尿道黏膜的损伤。（4）膀胱结石碎石时，减少膀胱容量，保持膀胱半充盈状态，用碎石探针将结石压向膀胱壁相对固定，可以减少碎石时结石的移动，提高碎石的效率。
由于输尿管镜操作通常要在椎管内麻醉下进行，风险较大，并发症多，而且患者需住院治疗。本文采用的局麻药为盐酸利多卡因，是酰胺类局部麻醉药，其起效快、弥散广、穿透性强、无明显扩张血管、对组织刺激性小。尿道黏膜表面麻醉具有安全、方便、不需住院或住院时间短等优点[4]，尤其适用于合并严重内科疾病、不能耐受椎管内麻醉及全麻的患者。本组病例中， 全部使用尿道黏膜表面麻醉，除1例碎石时间较长，患者不能忍受疼痛使用镇静剂外，其余患者麻醉效果满意。
张贵福[5]认为：若结石嵌顿时间短，尿道黏膜水肿轻，碎石时间短(<20min)，术后无须留置尿管，否则留置1～3d，若尿管留置时间过长会加重尿道刺激症状，增加逆行感染机会。尿管宜选16～18F，过粗时碎石易被挤压嵌入组织，拔尿管后碎石不易排出，致使结石复发。另一方面使尿道受压，血循环差， 易致尿道狭窄。根据我们的经验，是否留置尿管视术中具体情况而定。本组病例中，除4例病人因手术时间过长留置导尿外，其余未留置导尿，患者术后尿道不适感明显减轻，并且减少了感染的可能性。 总之，尿道黏膜表面麻醉下输尿管镜气压弹道碎石术治疗下结石是一种简单、微创，恢复快的方法，值得推广应用。
【参考文献】
[1]崔曙，杨建昆，阿里木等.尿道结石的处理与预后的探讨[J].临床泌尿外科杂志，2001，16(6):263-264.
[2]陈业辉，余安迪，王帮宏等.低能冲击波治疗成人男性尿道结石的探讨(附12例报告)[J].临床泌尿外科杂志，1997， 12(6):333-335.
[3]丘少鹏，郑克立，肖克峰等.输尿管镜下腔内碎石术的临床观察[J].临床泌尿外科杂志，1996，11(1):29-30.
[4]连惠波，张笑弓，甘卫东等.海绵体麻醉加尿道粘膜表面麻醉下尿道输尿管镜气压弹道碎石[J].临床泌尿外科杂志， 2007，22(10):739-743.
[5]张贵福.输尿管镜气压弹道碎石治疗尿道结石[J].中国内镜杂志，2006，12(9):1004-1005.
论文作者:舒向晖
论文发表刊物:《心理医生》2015年21期供稿
论文发表时间:2016/5/13
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