1.辽宁中医药大学 沈阳辽宁 110847；
2.辽宁中医药大学 沈阳辽宁 110847；
3.辽宁中医药大学附属第二医院 沈阳辽宁 110847
【摘 要】脑卒中后尿失禁是临床上一种难治之症，其病因病机复杂，涉及多个脏腑，并与患者本身的体质密切相关。中医针刺疗法已经被证实对尿失禁疗效确切并广泛用于临床。常规疗法不一定全能达到理想效果，通常需要经过辩证与其他针法配合，本文介绍培土生金针刺法治疗脑卒中后尿失禁，论述了各相关脏腑之间生克制衡关系，分析脾肺虚弱患者尿失禁不能尽快恢复的原因，探讨了本方法能促进尿失禁恢复的机理，选取补脾补肺的相关穴位，采用补益的行针手法，达到扶正祛邪，整体调节的功效，使尿失禁得到恢复，并详细介绍一典型的临床病例。
【关键词】培土生金；针刺；辨证论治；中风后尿失禁；肺脾两虚
脑卒中[1 ]是中老年常见病多发病，尿失禁是中风后遗症的一种，病变造成的中枢神经受损导致膀胱尿道的功能障碍，临床表现为尿液不能自主排出。根据临床表现可归属“遗尿”“小便不禁”等范畴。本病发病率较高，急性脑卒中患者有32%----79%遗留尿失禁，出院仍有25%的患者自主排尿功能无法恢复，严重降低患者的生活质量并给家属带来极大负担。因此脑卒中后尿失禁的恢复治疗非常重要，目前西医采用降颅压、改善脑供血、膀胱训练等方法，通常不能很有效改善自主排尿功能。而针刺疗法对脑卒中后尿失禁的恢复疗效确切，早已得到临床上大量的证实[2]。目前常用的有醒脑开窍法，针刺八髎等。然而，由于患者病情的复杂性，严重程度不同，体质的差异等因素影响，常规疗法有时效果不佳，常常需要多种治疗方法配合进行，因此对病症正确的辨识往往起到关键的作用，针对患者的特殊体质给予补充治疗，可以使患者快速的恢复。
由于本病多发于中老年群体，常伴有各脏腑的气血阴阳亏虚，而影响本病的恢复。培土生金针刺法就是针对经辨识的这类人群采用的补充治疗方法，现介绍如下
1 从脾、肺、肾生克看肺脾两虚型尿失禁不易恢复的原因
人体是有机整体，各脏腑生理相辅相成，病理相互影响。
1.1 脾与肺：水液代谢，肺与脾关系尤为密切。脾为土，肺为金，土生金，脾土不足则肺无所生，母病及子而肺脾双亏。肺主通调水道，为“水之上源”。《素问.经脉别论》云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”[3]。脾胃运化，“水精”四布，上输至肺，肺宣发肃降，将水液分布至全身各个组织。脾虚升清无力难以将“水精”上输至肺，气不摄津，“水精”下陷；肺虚则治节不行，水道失调，决渎失控，膀胱无力约束水道，且脾为气血生化之源，脾气虚则气血无所生，脑髓无所养，元神失控，使中风后尿失禁不易恢复[4-5]。
1.2 脾与肾：肾为先天之本，贮藏元阴和元阳，为精血之海，脾为后天之本，气血生化之源。气血充足能养先天，元阳充足则更促进脾胃功能。后天之本亏虚，元阳得不到充养，更多消耗以补后天气血，维持正常生理活动；长期脾虚则致肾精消耗过度，累积为肾虚[3]。肾与膀胱相表里，故肾气亏虚，膀胱摄纳失职，水液不固而外泄，使中风后尿失禁不易恢复。
1.3 肺与肾：《素问.阴阳应象大论》“清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”，道出阴阳升降的基本原理。天人相应，脏腑活动也遵循阴阳升降原理，肺为水之上源，肾为主水之脏[6]；肺主行水，水液通过肺的宣发肃降使津液布散周身。肾为主水之脏，有气化升降水液的功能，使清液上腾，以尿液的形式排除浊液。肺气亏虚，宣降失职，则水道异常，肾气不升，则关门不利，使中风后尿失禁不易恢复【7】。
2 使用培土生金针刺法可以促进中风后尿失禁的恢复
2.1 培土生金法：是根据五行相生的规律确定的一种治疗思路，是指健脾生气以补肺气的治法。主要用于脾气虚衰生气无源以致肺气衰弱之症，若肺气虚衰兼见脾气不健也可应用[8]。
2.2培土生金针刺法治疗中风后尿失禁，是把培土生金这一经典的治疗方法，用于针刺治疗卒中后尿失禁，在选穴和手法上遵从培土生金的治疗思路，对于年老体弱肺脾两虚的患者，在常规治疗效果不理想时，另外取补益脾肺的穴位实施针刺补益，通过补益脾肺，达到补肾生髓，气血充盈，通调水道，濡养神经的效果，使尿失禁尽快恢复。
2.3理论依据：补脾能够益肺，从而达到肺脾双补的功效。而肺脾二脏在水液代谢方面相互配合和影响[9]。培土生金之法通过肺脾双补使脾气能够升清且固摄有权，肺气治节有度。脾气升清则清气可上输至肺，固摄有权则津液不致下陷而形成尿液外流。肺气治节有度则可有效治理和调节水液代谢，从而有效控制尿失禁。且脾气盛则气血充盈，气血可濡养脑髓使脑髓充盛，元神得以控制尿液外流。脾气充盈则后天可养先天，使肾气充盛，膀胱摄纳有权，而尿失禁得以恢复。尿失禁为水液失控，土能制水，脾土旺则可制水，尿失禁得到有效控制。另外，脾肺同补，可养肾阴，又可养肝阴，平衡肝气上亢，这样扶正祛邪，增强体质，同时有助于中风的康复。
2.4培土生金针刺法适应症：肺脾虚弱：倦怠乏力，食少腹胀，便溏，气短懒言。舌淡苔白，右侧寸关脉细弱[10]。
2.5培土生金针刺法实施要点：培土生金针刺法可选用肺、脾胃经具有补益作用的穴位，比如胃经的足三里，脾经的太白，肺经的中府、太渊等。而在针刺手法上，要用能够体现补益的行针手法，比如捻转行针时，向前用力重，向后用力轻，提插行针时的先浅后深，重插轻提，还有应随补法中顺着经脉巡行方向斜刺等等。如果以上述补益的行针手法叠加使用，补益效果更强。其中烧山火补法补益力量最强，适用于极度虚弱的患者。使用时，需行9阳数，即9次一周期[15]。
3 典型病例
某男，72岁，退休。2017-05-28初诊。脑卒中后尿失禁1周。昼间4～6次，夜间遗尿1～2次。伴有左侧肢体活动不利，神疲乏力，少气懒言，食欲减退。舌淡胖苔白滑，右脉寸关不足。西医诊断：脑卒中后尿失禁。中医诊断：中风后尿失禁。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
针刺：中极、肾俞、膀胱俞，百会，采用直径0.25mm，长度为25～75mm无菌针灸针。患者俯卧位，40mm针灸针直刺双侧肾俞、膀胱俞，刺法，留针、捻转；患者仰卧位，40mm针灸针直刺气海、中极，得气留针30min，1次/d，连续4次。
2017-06-01二诊。4次治疗，尿失禁无明显改善，不能自主排尿昼间4～6次，夜间遗尿平均为1～2次。二诊经过辩证发现其神疲乏力、食少懒言，泄泻，右侧寸关脉不足，此乃肺脾两虚，故在原先常规治疗法的基础上加用培土生金法：取列缺、足三里、太渊、云门、水分，采用直径0.25mm，长度为25～75mm无菌针灸针，患者仰卧位，用25mm针灸针沿肺经经脉循行方向45°角斜刺双侧列缺、太渊、云门，40mm针灸针直刺双侧足三里，采用烧山火补法，留针30min，1次/d，连续4次，停3d，继续治疗。
2017-06-05三诊。8次治疗，患者尿失禁症状有好转，不能自主排尿昼间2～3次，夜间一般不出现遗尿症状，只在饮水过多或是沉睡时偶尔出现。同二次方案继续治疗。
针刺12次，患者能够自主排尿，痊愈出院。
按 首诊系常规治疗，但因其肺脾虚弱较为严重，因脾虚气血生化乏源，髓海无以充养故醒脑开窍不足以恢复脑神经以支配胖胱排尿；因肺气虚弱无力治理和调节水液代谢，近部取穴对症治疗也不足以控制水液代谢失调[11-12]。二诊辩证为严重肺脾两虚[9]，追本溯源，改培土生金针刺法。取肺、脾二经腧穴：列缺、足三里、太渊、云门、水分。足三里[13-15]为足阳明胃经之合穴、胃经土穴，亦为强壮要穴，可调理诸虚劳损，尤善补益脾胃之气。异经补母泻子取穴法[16]，胃经土穴也可补肺金，达到培土生金功效。行针手法用烧山火补法，操作方法如下：进针时，重用指切押手。令病人自然地鼻吸口呼。随其呼气时，将针刺入浅层（天部）得气。得气后，重插轻提，连续重复9次（行九阳数）。再将针刺入中层（人部），重插轻提，连续重复9次（行九阳数）。再将针刺入深层（地部），重插轻提，连续重复9次（行九阳数）。此时，针下产生热感，少待片刻。随病人吸气将针1次提到浅层。烧山火补法为补益力量最强的行针手法，更大幅度增强胃经土穴补益功效[16]。太渊为肺经原穴，可调节肺脏功能，肺主治节，调节水液代谢。尿失禁为水液代谢异常，故针刺太渊，可使肺功能恢复正常，尿失禁得以控制[15]。太渊[15]亦为肺经土穴，根据本经补母泻子取穴法，可补益肺气；患者少气懒言，乃宗气不足，为肺气虚损所致，故选肺经原穴太渊补益肺气。迎随补法太渊[15]更加强太渊穴补益肺气，与足三里配合，肺脾双补，共同发挥培土生金功效。云门[15]，云为云雾，门乃门户。《素问.阴阳应象大论》“清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨。雨出地气，云出天气……天气通于肺。肺气如云，为水之上源”[16]。云门可调节水液代谢，促进肺气宣发，控制肺气肃降太过而控制尿失禁。列缺[13]为八脉交会穴，通任脉，可疏通任脉气血；任脉过阴部与膀胱密切联系，可治膀胱病变。肺为水之上源，可通调水道，下输膀胱[16]；水分[17]为任脉穴位，也具调理膀胱、通调水道作用。
3 结 语
脑卒中后尿失禁属于难治之症，“培土生金”针刺法，适用于肺脾两虚的患者，通过肺脾双补，进行扶正祛邪，整体调节，达到补气生髓，滋养肾阴，固摄有权，促进自主排尿功能的恢复。此法经临床多例验证效果显著，且简单易行，成本低廉，无副作用，希望能为治疗脑卒中后尿失禁提供新思路新方法。
参考文献：
[1]赵杨，虞鹤铭.中风中医特色疗法[M].北京：人民军医出版社.2012：129
[2]王波.针刺治疗中风后尿失禁38例[J].河南中医，2015，35（9）：2257-2259
[3]张永郑，魏广州，刘克新，等.洪丽君主任医师培土生金壮肾法治疗儿科病经验[J].中国中西医结合儿科学，2014，6（4）：312-313.
[4]毛峪泉，林琳.浅谈“培土生金”法的实质内涵[J].辽宁中医杂志，2017，44（6）：1170-1171.
[5]费鸿翔，刘珺.中风后尿失禁辨治心得[J].江苏中医药，2012，44（1）：32-33.
[6]魏嘉，孙敬青，刘慧林，等.针灸治疗中风后尿失禁文献溯源[J].环球中医药，2017，10（12）：1487-1489.
[7]杨精华，王俊峰.基于“肺为水之上源”理论辩治水病体会[J]光明中医，2017，32（19）：2772-2773.
[8]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社.2002：58
[9]杨丽.“培土生金”法之探讨[J].中国中医基础医学杂志，2011，17（10）：1074-1075.
[10]吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社.2012：31
[11]李小亚，王洁玉，韦丹.高频电针治疗卒中后尿失禁临床观察[J].河北中医，2017，39（10）：1555-1558.
[12]夏云，温俊，卢小叶，等.湖湘针推学术流派“五经配伍”论治中风后尿失禁[J].中国针灸，2017，37（1）：66-68.
[13]冯林焰，陈志斌，黄玉兰等.培土生金穴位贴敷疗法在COPD稳定期肺脾气虚证患者肺康复中的应用[J].中医药临床，2016，28（7）：966-969.
[14]夏云，娄必丹.针灸治疗中风后尿失禁的选穴规律探讨[J].针灸临床杂志，2016，32（2）：72-75.
[15]汪靖宇，俞万钧.培土生金针灸疗法改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者呼吸肌疲劳的临床观察[J].中国中医急症，2015.24（4）：728-730.
[16]石学敏.针灸学[M].北京：中国中医药出版社.2007：10-275
[17]夏云，文钱，孙兵，等.隔药饼灸配合针刺治疗中风后尿失禁的临床研究[J].上海中医杂志，2018，37（1）：24-27.
论文作者:盖泳彤1,成泽东2,张扬3
论文发表刊物:《中国蒙医药》2019年第3期
论文发表时间:2019/6/10
标签：尿失禁论文; 补益论文; 针刺论文; 太渊论文; 膀胱论文; 患者论文; 气血论文; 《中国蒙医药》2019年第3期论文;