王凤英1 曹瑞敏2
1 濉溪县中医医院 安徽濉溪 235100；2濉溪县医院妇产科 安徽濉溪 235100
【摘 要】目的??探究剖宫产疤痕妊娠的诊断与治疗。方法??选取2009年1月~2016年1月我院收治的30例剖宫产疤痕妊娠患者为研究对象，对30例患者的临床资料进行回顾性分析。结果??30例患者经过相应的检查后均确定诊断，并经过系统的治疗后，效果满意，痊愈出院，无一例患者出现子宫穿孔现象，治疗结束后血HCG相比治疗前P＜0.05，差异具有统计学意义。结论??对剖宫产疤痕妊娠产妇进行早诊断、早治疗，并根据相应的情况选择适宜的治疗方式，均可获得满意的效果。
【关键词】剖宫产；疤痕妊娠；诊断；治疗
【Abstract】 objective to explore the diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy.Methods from January 2009 to January 2009，our hospital patients with 30 cases of cesarean scar pregnancy as the research object，the clinical data of 30 patients were retrospectively analyzed.Results 30 cases of patients were determined after the corresponding inspection diagnosis，and after system of treatment，the effect is satisfied，heal discharged from the hospital，none of the patients with uterine perforation phenomenon，after the treatment the blood HCG compared before treatment （P < 0.05，the difference is statistically significant.Conclusion cesarean section scar pregnancy for early diagnosis，early treatment，and select appropriate treatment according to the corresponding condition，satisfactory results can be obtained.
【Key words】 cesarean section；Scar pregnancy；Diagnosis；treatment
随着近年来行剖宫产手术的孕产妇比例逐渐升高，疤痕子宫妊娠的发病率也随之上升。由于疤痕子宫会引发子宫破裂、产后出血、前置胎盘等并发症。早期对患者进行妊娠终止会出现子宫穿孔、子宫疤痕处出血等现象；而中期进行引产或是二次分娩容易引发胎盘植入、子宫破裂等现象[1]；若妊娠出现在切口部位更容易造成产妇大出血、切除子宫的危险，严重者甚至危及生命。我院特对30例剖宫产疤痕子宫妊娠患者的诊治过程进行了回顾性分析，并对其进行了总结，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2009年1月~2016年1月我院收治的30例剖宫产疤痕妊娠患者为研究对象，年龄23~40岁，平均年龄（26.5±3.4）岁，孕次2~6次，平均孕次（3.2±1.1）次；剖宫产次数1~3次，平均（1.4±0.8）次；距离上次剖宫产时间1~18年，平均（5.2±2.7）年；停经38~80d，平均（46.5±13.7）d。30例患者均为子宫下段剖宫产，其中27例患者停经后出现少量不规则阴道流血；1例外院误诊稽留流产清宫术中出血较多约700ml，转入我院后复查B超：子宫前壁疤痕处有一包块向外突起，保守治疗效果不佳，后手术治疗行剖宫产疤痕妊娠清除术。另外2例我院误诊稽留流产在院内药流后行清宫术，术中出血约800ml，进一步处理后好转。
1.2病例选取标准
30例患者均为病情平稳期，排除重度贫血患者，大出血患者，内科并发症患者[2]。其中27例患者经阴超检查结果提示剖宫产疤痕妊娠，孕囊沿着宫腔方向生长，宫腔、宫颈管内无妊娠囊，膀胱与妊娠囊之间的肌壁纤薄，妊娠囊在子宫峡部前壁生长。另外3例误诊为稽留流产。
1.3检查方法
1.3.1妇科检查
30例患者经妇科检查提示：子宫正常，或稍有偏大，个别患者宫颈发生膨大现象，但无异常现象。
1.3.2辅助检查
30例患者经阴超检查结果提示：①23例患者确诊为子宫下段完整妊娠囊，可见绒毛下段的肌层局部薄弱，同时见胚胎及胎心，明显的血管扩张。②4例患者出现绒毛退变性改变，子宫下段回声范围变小，且杂乱，其与局部肌层的分界相对清楚，在回声杂乱区域可见明显的血流信号。③3例患者误诊为稽留流产。
1.4治疗方法
所有患者入院后完善相关检查，于第1~3d口服上海新华联制药有限公司生产的米非司酮片（国药准字H20000628）口服，每次50mg，2次/d。在第1d同时给予1mg/kg的齐鲁制药有限公司生产的注射用甲氨蝶呤（国药准字H20045628）肌肉注射，1次/d。并在治疗1周后复查患者的血HCG同时再次行阴超检查。其中14例患者血HCG（人绒毛膜促性腺激素）下降速度较慢，于一周后再次给予甲氨蝶呤肌注，再次复查血HCG明显下降后在B超下行清宫术治疗。
1.5统计学处理
数据的收集与处理均由我院数据处理中心专门人员进行，保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，得出清洁数据采用四方表格法进行统计学分析，分析结果以P＜0.05表示有统计学意义。
2结果
2.1所有患者术中一般情况
30例患者经过相应的检查后均确定诊断，并经过系统的治疗后，效果满意，痊愈出院，无一例患者出现子宫穿孔现象。患者手术一般情况详见表1.
表1 30例患者手术一般情况（n；%）
2.3所有患者治疗后B超复查结果
30例患者治疗后经B超检查结果提示：子宫内膜无异常，子宫下段无异常。
3结论
疤痕子宫是指既往行子宫手术，子宫在修复过程中出现疤痕组织的现象。多见于剖宫产术、子宫畸形矫正术、子宫肌瘤剔除术等，其中占比最高的为剖宫产术[3]。近年来剖宫产的比例逐渐升高，导致了疤痕子宫妊娠的发病率也随之上升。疤痕妊娠早期并不会出现特异性的临床表现，相对隐匿，一旦发现，患者便出现子宫破裂，阴道大量出血等危重并发症，严重者可造成后期不育，甚至危及生命。剖宫产疤痕妊娠的发病原因现阶段仍不清楚，或为产妇在行剖宫产时对子宫下部的肌层与内膜造成的损伤所致[4]。患者术后子宫切口处的愈合程度与瘢痕过大相关，由于蜕膜受到损伤或是发育不良，会造成滋养细胞直接侵入子宫肌层，同时绒毛会不断的生长并进入子宫肌层甚至发生粘连后植入生长，严重者甚至穿透肌层。疤痕部位的子宫由于肌纤维较弱，同时手术造成的疤痕止血效果较差，所以对于出血量大的患者无法控制。
本次研究中的剖宫产疤痕妊娠患者均为内生型，对于该类患者的诊断标准包括既往有剖宫产史、停经史、阴道不规则流血、血HCG水平异常。而现阶段临床上诊断疤痕妊娠的常用手段为阴道超声检查。而采用的治疗方式为采用了甲氨蝶呤联合米非司酮治疗。甲氨蝶呤属于叶酸拮抗剂中的一种，能有效的与细胞内部二氢叶酸还原酶结合，达到阻断二氢叶酸的目的，促进其向四氢叶酸转化，阻止嘧啶及嘌呤的合成，最终阻断蛋白质、DNA及RNA的形成，孕卵滋养细胞出现分裂受阻，造成胚胎死亡[5]。目前临床对于甲氨蝶呤单次肌注治疗异位妊娠的有效率已经得到证实，但同时也发现，治疗过程中药物起效慢，血酮体及血HCG的下降速度缓慢，患者包块缩小速度缓慢，同时阴道流血时间较长，效果欠佳。米非司酮是一种新型孕酮受体拮抗剂，与孕激素的结构类似，能竞争性地与孕激素受体和糖皮质激素受体结合，造成孕酮靶器官的合成受阻。另外，滋养细胞对于米非司酮极为敏感，用药后能快速对绒毛组织及蜕膜造成伤害，短时间内即可另血HCG下降。孕卵在孕激素的支持下，促进黄体萎缩，最终造成胚胎死亡，通过剂量的有效控制并不会对患者的皮质醇造成一定影响[6]。但单独使用米非司酮能增加不完全流产的发生率，所以通过两种药物联用，能起到协同作用。
综上所述，根据患者的具体情况选择正确的检查方式，早诊断、早治疗，并根据相应的情况选择适宜的治疗方式，均可获得满意的效果。
参考文献：
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[6]房会萍，杨宝玲.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠的临床诊治[J].吉林医学，2014，35（5）：1046-1047.
论文作者:王凤英1,曹瑞敏2
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/13
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