（广西中医药大学第一附属医院胃肠肛门外科 广西南宁 530001）
【摘要】目的：分析内镜下黏膜剥离术治疗大肠侧向发育型肿瘤术前准备、术中配合方法、术后护理要点及疗效。方法：回顾分析我院内镜下黏膜剥离术治疗大肠侧向发育型肿瘤43例，记录术前准备、手术护理配合，术后护理，统计术中并发症，术后疗效。结果：43例中，完整剥离 42例，1例因术中出血过多，中转开腹切除病灶。其中术后出血2例，出血率4.6%。穿孔2例，穿孔率4.6%。结论：内镜下黏膜剥离术为治疗大肠侧向发育型肿瘤的行之有效方法，更好的肠道清洁，娴熟的医护配合，严密的术后护理以及高效的心理护理对减少并发症的发生，促进患者的康复有很重要的意义。
【关键词】内镜下黏膜剥离术；大肠侧向发育型肿瘤；护理配合
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2019）01-0232-02
大肠侧向发育型肿瘤（Laterally Spreading Tumor，LST）被日本学者定义为：起源于大肠黏膜，沿表明呈侧向浅表生长，极少朝肠壁垂直深层侵润生长，直径≥1cm的一类平坦隆起型病变[1]。据国内外学者长期跟踪随访研究已表明，LST与大肠癌的发生发展有着密切关系。工藤进英早年统计LST病变可在3年内进展为大肠癌，3年癌变率为8.4%～52.5%[1]。Teixeira等[2]研究也证实了这一点，认为LST-NG具有隆起型腺瘤不具备的癌变能力，是一种不可忽视的癌前病变。目前一致认为，对于LST的早发现，早诊断，早治疗，则可以从根本上改变大肠癌的发病率及预后。随着内镜器械、技术的革新，内镜下黏膜剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）这种具有完整剥离＞2cm胃肠道病变黏膜的技术成为了治疗LST更为合适的选择。我院从学习开展ESD，到目前共完成治疗LST共计43例。取得较好治疗效果，现将内镜操作治疗护理配合经验、体会报道如下。
1.资料、器械、方法
1.1 资料
选取2015年1月—2017年12月经肠镜、影像学等明确诊断为LST患者共43例，其中男性17例，女26例。
1.2 器械与试剂
器械：我院所使用的是Olympus CV-260SL，Olympus CF-V70型电子结肠镜，VIO 200D高频电切装置、APC300氩离子凝固器（ERBE公司），Olympus GF-UM2000超声内镜，D-201-12402透明帽，KD-650L/Q/U型Dual刀，KD-610L型IT刀，SD-230U-20圈套器及配套手柄，FD-1U-1/FD-1L-1型一次性热活检钳及配套手柄，MN-200U/201U型一次性内镜注射针，PW-5/V-1染色喷洒管、金属钛夹，CO2气泵等。
主要药品试剂：生理盐水，肾上腺素注射液，0.2%靛胭脂，玻璃酸钠注射液，复方聚乙二醇电解质散（和爽），亚甲蓝等。
2.术前护理
术前了解患者的一般情况，如：生命体征，有无心肺功能不全、高血压、糖尿病、哮喘、外科手术等既往史，配合医生完善患者相关检查结果，如心电图、血常规、凝血功能、血型，胸片、心电图、B超、肠镜结果等。术前24h行血型及交叉配血试验，并且备同型红细胞悬液，术前半小时行抗生素皮试，预防性应用抗生素一次。重视肠道清洁的准备：术前2天进食半流质低纤维食物；术前一天晚上夜间20:00将复方聚乙二醇电解质散（和爽 68.56g）溶于1L水中，30分钟内服下。手术当日晨起后继续做好肠道清洁准备，复方聚乙二醇电解质散（和爽 137.12g）溶于2L水中，30分钟内服下，观察排便情况，至排大便呈清水样为止。若肠道清洁不满意者，必要时用生理盐水清洁灌肠。术前禁食12h以上、禁饮4h以上。
同时做好心理护理，评估患者心理状况，详细向患者及家属介绍此次手术的目的，操作过程，可能发生的并发症及术前术后的注意事项[4]。
3.手术过程
3.1 术前准备
无菌治疗车上备好术中所需的器械、附件和药物；贴好电极片、调节高频电切装置至ESD模式；备好黏膜下注射液（玻璃酸钠注射2ml+0.2%靛胭脂1ml+生理盐水20ml）。
协助患者取左侧卧位，双腿屈膝靠近腹部，充分暴露臀部，连接心电监护，吸氧，开通静脉通道，予丙泊酚静脉麻醉。
3.2 操作过程及护理配合
ESD手术操作过程复杂，手术时间较长，对操作者的技术要求高，并且需助手的熟练配合。因此，ESD术需要有资质的医师、助手及护士相互协同完成，术者需要熟练掌握ESD相关知识及胃肠镜操作方法，通过动物模拟实验能提高操作技术[5]。
3.2.1确定病变范围 先端安置透明帽，找到目标病灶，内镜医生通过术前超声内镜，以及腹部CT等影像学手段，结合术中视野所见，在病灶表面喷洒0.2%靛胭脂5ml+5ml生理盐水染色，结合放大内镜、超声内镜对病灶的边界范围、性质和浸润深度做出综合判断。
3.2.2标记 通过活检孔道将电刀置入，协助医生在病灶边界于病灶外缘约0.5mm处环周电凝标记。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时标记口侧，肛侧。
3.2.3黏膜下注射 于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射（为预先配置好的玻璃酸钠注射2ml+0.2%靛胭脂1ml+生理盐水20ml），将病灶充分抬起，使黏膜层与肌层分离。
3.2.4病灶剥离 配合医生根据病灶选择合适电刀，于口侧沿标记点切开病变周围部分黏膜，再深入到切开处的黏膜下层，沿标记点环周切开病灶周围全部黏膜。直视下予dual刀，IT刀行黏膜下剥离，在剥离过程中，需反复黏膜下注射以维持病灶黏膜充分抬举。术中对于视野可见的黏膜下显露血管、可疑出血点，配合医生及时传递更换切开刀或热活检钳电凝止血。对于剥离困难的较大病灶，当剥离至病灶直径范围可被圈套器完整圈套时，在保持病灶黏膜充分抬举的情况下，使用圈套器将整个病灶黏膜完整剥离。
3.3 术后护理
继续心电监护，密切观察患者的生命征；同时观察患者腹部情况，术后当晚患者会有少许血性肠液排出，注意观察排出物情况，可及时发现有无迟发性出血，穿孔等相关术后并发症的发生。因ESD操作精细，所耗时相对较长，并且术中长时间注气，患者可出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肛门排气增多，肛门排便感强烈等情况。需交代患者相关注意事项：出现上述情况时，需加强安慰、指导呼吸、避免用力排气，存留在肠道内气体吸收排出后可改善。对患有心血管疾病如高血压病、心功能不全病史的患者，必须在手术后密切观察；对于糖尿病患者，因肠镜检查需要长时间进食，注意观察患者有无心慌、出冷汗等低血糖反应；对于术后如有不良反应发生，随时向医生报告[6]。
4.结果
本组43例患者中，ESD完整剥离 30例，ESD联合圈套器12例；1例因术中出血过多，中转开腹切除病灶。另术后出血2例，均予内镜下止血成功后继续完整剥离病灶。穿孔2例，在充分吸引肠腔液体后，予腹腔穿刺放气，最后予钛夹夹闭创面，无并发症出现。
5.护理体会
5.1 肠道准备
ESD过程中存在肠道穿孔的风险，肠液流入腹腔，造成腹膜炎等严重并发症的发生。结肠镜检查前需进行严格的肠道准备，以提高肠道清洁度，并且肠道的清洁还关系到检查视野的清晰度[7]。采用分次口服清洁肠道方案，与一次性全量口服相比，术前一晚及手术当日早上分次口服肠道清洁剂，患者耐受性和依从性也更好，同时配合适当走动，增加肠道蠕动，能取得满意的肠道清洁效果[8]。
5.2 术中配合
由于采用结肠镜单人操作法，护理人员需对手术过程及器械充分熟悉，流畅配合手术医生操作。协助医生传递合适器械附件，以及调整视野范围，必要时调整患者体位。染色剂需当天配置，护理人员在喷洒染色剂时，需快速均匀喷洒于病灶表面。对于注射进针的使用，因为患者肠道蠕动，需在调整好视野的时候迅速进针并注射预配的黏膜下注射液使病灶黏膜充分抬举。注意进针深度，以免刺入过浅、过深无法形成充分抬举。医生负责调整好镜身位置，使病变范围在视野内，操作者从活检孔伸出圈套器，根据病变的范围打开圈套器，套住病变，圈套器外套管的前端顶住病灶并充分吸引，逐渐收紧圈套器，套住病灶后可适当放松圈套器后再收紧，防止圈套病灶过深引起穿孔，病灶套住后可稍微前后移动圈套器，以观察清楚圈套周围的情况。切除过程中圈套器慢慢收紧，以免过快切除而引起创面出血。当操作中出现出血和或穿孔时，护士要保持冷静，迅速、有条不紊地配合操作者进行镜下处理，如热活检钳、APC、钛夹、冰去甲肾上腺素止血和钛夹闭合穿孔处等。同时观察患者血压、心率、呼吸的变化及腹部体征，必要时可配合输血、胃肠减压、腹腔穿刺放气。
5.3 心理护理
重视患者心理护理：护理人员要重视和做好患者心理状况的评估，有效沟通能明显减轻患者的恐惧、紧张、焦虑不安等。患者对于未知的手术，会存在不同程度的心理负担，研究表明当人体处于紧张应激下，脑肠轴功能紊乱，增加胃蛋白酶和胃酸分泌；同时下丘脑-垂体-肾上腺轴受到影响，增加皮质醇的分泌水平，增加胃肠道胃肠道疾病如应激性溃疡的发病[9]。做好心理护理、健康宣教，让患者充分了解病情，缓解患者面临疾病及手术未知的紧张感、焦虑感，还能提高患者的配合度。
综上所述，ESD治疗LST是新治疗技术，为广大患者带来了更为微创的治疗手段，治疗效果确切，值得我们大力推广。作为护理人员，提高自身专业素养，需加强与医生的操作护理配合，保证手术的安全、规范实施，以取得更好手术效果。同时，也要重视患者术前、术后的护理；有效的术后护理对减少并发症的发生，促进患者的康复有很重要的意义。
【参考文献】
[1] Kudo S. About laterally spreading tumor [J].Early colorectal Cancer，1998，2(5):477-481.
[2] Teixeira CR, Tanaka S, Haruma K, et al. Flat-elevated colorectal neoplasms exhibit a high malignant potential. [J]. Oncology.1996.53(2):89-93.
[3]彭学，樊超强，于劲，等.大肠侧向发育型肿瘤的内镜下分型与术后病理的相关性分析[J].第三军医大学学报,2014,36 (24)”2489-2491.
[4]张扬，于凌燕，李春花，等.1例内镜下切除直肠巨大LST的疗效及围术期护理[J].第三军医大学学报,2013,33(13):1401-1402.
[5]周平红，蔡明琰,姚礼庆.消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术的专家共识意见[J].诊断学理论与实践,2012,11(5):531-535．
[6]朱建新,钟尚志.消化内镜护士手册[M].北京:科学出版社,1998:192.
[7]郑玉婷，缪学勤，孔结慧，等.无痛电子结肠镜检前肠道准备护理参数优选研究[J].护理实践与研究,2016,13（8）:28-29.
[8]江爱莲.不同肠道准备方法在结肠镜检查前肠道准备中的护理应用[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2015,15（38）:240-241.
[9]应激性黏膜病变预防与治理.中国普通外科专家共识（2015）.中国实用外科杂志 2015,35(7):728-730.
论文作者:杨晓明,陈劲,谢丹丹
论文发表刊物:《心理医生》2019年第1期
论文发表时间:2019/1/22
标签：黏膜论文; 病灶论文; 患者论文; 肠道论文; 术后论文; 圈套论文; 术前论文; 《心理医生》2019年第1期论文;