湖北省宜昌市长阳土家族自治县中医院 湖北省宜昌市 443500
摘要：目的 分析脊柱源性腹痛24例误诊误治。结果 确诊脊柱结核1例，脊椎转移瘤l例，脊椎压缩性骨折4例，腰或胸椎管狭窄症3例，腰椎第3横突综合征2例，考虑腰肌纤维织炎4例，其余原因不甚明确。脊柱源性腹痛临床中并不少见，但由于对本症的认识不足，误诊率较高，有时甚至行不必要的剖腹探查。现就我院2015-2017年收治的24例脊柱源性腹痛进行分析，旨在提高临床医师对本症的认识，减少误诊误治的发生，现报道如下。
关键词：脊柱源性腹痛；误诊；分析
1、临床资料
1．一般资料与误诊情况
1.1一般资料
选取我院2015年-2017年收治的24例病例，其中男18例，女6例，年龄24—79岁，平均年龄（56．5±22．5）岁。临床表现为右上腹痛2例（8．3％），右中下腹痛10例（41．7％），左上腹痛3例（12．5％），左中下腹痛8例（33．3％），无固定疼痛部位1例（4．2％）。有腰部外伤史5例，腰部受凉史4例，慢性劳损史4例。以上病例均检查腹部超声、尿常规、KUB+IVP、胸部x线片、心电图等，提示无明显异常。4例患者血白细胞轻微升高；但中性粒细胞所占比例不高。以上病例经抗感染、解痉止痛治疗无明显好转。
1.2误诊情况
泌尿系结石5例，急性阑尾炎5例（其中手术治疗l例）。阑尾残株炎l例，胃肠炎3例，胰腺炎2例，附件炎3例，盆腔炎2例，肠痉挛2例，胆囊炎1例。
2、结果
确诊脊柱结核1例，脊椎转移瘤1例，脊椎压缩性骨折4例，腰或胸椎管狭窄症3例，腰椎第3横突综合征2例，考虑腰肌纤维织炎4例，其余原因不甚明确。所有患者在明确诊断后对因或对症治疗后均痊愈或好转出院。
3、讨论
3.1病因分析
脊柱源性腹痛是由脊柱前方、脊柱及脊柱后方解剖结构异常引起，也有人称脊性腹痛或腰源性腹痛。发生原因：（1）腹部神经分布有脊神经和内脏感觉神经，脊神经出椎间孔后，分成前后两支。后支穿横突间隙后行，前支向外前行，前支有交通支与交感神经相联络，其中含有支配内脏的纤维，内脏的感觉神经纤维与一定区域的皮肤感觉纤维进入相同的脊髓节段，当其前支和后支因种种原因，如受寒受潮、扭转劳损等激惹，提高了脊髓的感觉接受区的兴奋性，形成所谓的“过敏点”，引起内脏的强烈反应，导致反射性疼痛。（2）由于腰部活动度最大，第3腰椎体横突又最长，活动时容易损伤周围组织，影响脊神经的前后支，造成反射性腹痛。（3）可能与畸形或其他脊椎疾病压迫神经丛有关。另外，腹痛的产生有时与腰部软组织劳损性病变相伴的植物神经紊乱有关。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆脊柱源性腹痛的临床表现各异，误诊率较高。当患者有无法用腹腔脏器病变解释的腹痛时，应该考虑到脊柱源性腹痛的可能。
3.2误诊原因分析
误诊原因有以下几点。（1）对本症缺乏认识。一些临床医师不了解脊柱、脊髓及其周围组织的病变可以引起腹痛，因此对于一些不典型的急腹症患者不能从脊柱或脊旁软组织中寻找原因，这是造成误诊的最根本原因。文献报道，脊膜周围炎、脊髓蛛网膜炎、脊髓肿瘤、脊膜外脓肿、各种椎体病变（结核、肿瘤、外伤、肥大性脊柱炎）以及脊旁软组织病变均可引起腹痛，腹痛部位与受刺激脊神经后根支配的皮区相符合，并常有相应皮区的感觉过敏。（2）询问病史不详和查体不全面。由于患者常以腹痛就诊，临床医生往往只注重腹痛情况及腹部体征，不问是否还有其他症状，也不做全面的体格检查。本组中有1例脊椎转移瘤就误诊为阑尾炎而施行手术，术中阑尾未见异常，术后患者症状仍持续存在，教训深刻；另1例误诊为阑尾残株炎患者，腹痛部位确实位于右下腹，查体麦氏点也确实存在压痛。但患者血常规正常，仔细查体发现患者压痛点部位皮肤感觉异常，按压第1 1胸椎右侧椎旁时腹痛症状加重，详细询问病史患者前2 d有腰背扭伤史，予理疗后症状消失。其实，约2／3患者有腰背部体征，表现为按压支配腹痛部位脊髓段对应腰背部或胸背部脊椎时腹痛加重或减轻，细心检查会得出正确诊断。（3）过分依赖辅助检查，对症状与体征的因果关系未进行具体分析。本病仅有近35％病例有临床症状与体征。本组行胸腰部x线检查20例，阳性6例。x线、CT、MRI检查有确诊价值。但因大部分病例辅助检查无阳性发现，临床医师往往忽略脊柱情况。（4）过于自信，不详细分析病情。有些医师过分自信，认为患者所述腰腹痛就是泌尿系结石，即使尿常规检查阴性、超声检查未见结石也自认为是阴性结石，不去做进一步分析，导致误诊发生。本组5例误诊为泌尿系结石均是如此。
3.3预防误诊方法
通过对本组误诊分析，发现有以下几条规律：（1）急性脊柱源性腹痛多为持续性钝痛，可有阵发性绞痛。脊柱相应损伤部位有压痛点，按压此部位可使腹痛加重或减轻。（2）疼痛与相应神经节段支配区域相符，常呈带状走行，部分伴感觉过敏现象，深呼吸、咳嗽、打嗝可使疼痛加剧。（3）x线、实验室检查多无明显异常，部分患者白细胞轻度升高。（4）通过针对性的物理治疗可使症状迅速减轻甚至消失。（5）小部分患者可伴有不明原因腹泻，易误诊为胃肠炎。（6）静脉滴注甘露醇和糖皮质激素常有效，解痉剂无明显效果。
4、结语
综上所述，虽然脊柱源性腹痛病因多种多样，诊断比较困难，但如注意以下几点，可以减少误诊：（1）应该充分认识脊柱及周围软组织的病变可以引起不同程度的腹痛。（2）认真详细询问病史，弄清腹痛与腰背痛的关系，以及腹痛的性质、部位等。（3）详细的体格检查，对腹痛患者不应遗忘腰背部和神经系统的检查。（4）冷静分析病情，不要过于自信，犯经验主义错误。（5）发现有神经系统体征时应用特殊检查，包括脊柱摄片、脊髓造影、CT、MRI、脑脊液检查等。（6）有学者认为对脊柱源性腹痛可以采用静脉注射氯胺酮的方法鉴别，若腹痛消失即可排除腹内脏器疾患闭。
参考文献：
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[4]脊柱源性腹痛9例误诊分析[J]. 贾纯增，贾绮宾，程远，蓝宇.中华消化杂志. 20115（05）
论文作者:杨尚海,涂慧英
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第25期
论文发表时间:2018/2/5
标签：脊柱论文; 患者论文; 脊髓论文; 脊椎论文; 泌尿系论文; 脊神经论文; 部位论文; 《中国误诊学杂志》2017年第25期论文;