吕娅
昆明医科大学第一附属医院血液科 云南昆明 650032
【摘 要】目的：分析血液肿瘤患者PICC置管后并发血栓性静脉炎的原因，并总结出有效预防的护理措施。方法：回顾性分析我科近两年对血液肿瘤患者置入PICC导管发生血栓性静脉炎的原因，并总结护理经验，以指导临床护理工作。结果：通过有效的护理措施及预防手段，大大降低了血栓性静脉炎的发生。结论：对血液病患者PICC置管前需严格评估患者的机体状况，关注患者肿瘤恶性程度，白细胞血小板指数，血液粘滞性，血凝结果，改进置管方法，采取科学有效的措施进行导管维护，加强前瞻性预防措施，积极预防及处理并发症，以最大限度地减少血栓性静脉炎的发生，提高患者的带管治疗的质量。
【关键词】血液肿瘤患者；PICC置管；血栓性静脉炎；护理措施
【中图分类号】xxxx【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-06-002-01
外周静脉置入中心静脉导管(PICC)在临床中应用的十分广泛，尤其在血液肿瘤患者中长期化疗使用PICC导管可减少反复穿刺给患者带来的痛苦，减少化疗药物对血管的损伤及刺激，受到广大医务人员的青睐，患者容易接受。而在静脉置入PICC导管的过程中由于多种因素的影响会发生不同程度的并发症[1]，其中较为常见的为血栓性静脉炎。现结合我科的病例资料分析血液肿瘤患者PICC置管并发血栓性静脉炎的原因，并将护理措施总结如下：
1临床资料
我科自2013年6月-2015年8月共为血液肿瘤患者置入PICC导管286例，其中2013年6月-2014年4月期间共13例患者置管后发生血栓性静脉炎，13例发生血栓的患者均在化疗前1-3天进行PICC置管，均于置管后4～63天出现PICC置管处及上方不同程度的肿胀、发红，有压痛，皮温增高，触之感硬结，臂围加粗，甚至累及整个肩部和手臂，主诉穿刺部位烁热、紧绷、胀痛，NＲS评分2～5分。经彩色多普勒超声检查显示，13例患者置管侧肢体静脉内均有不同程度的附壁血栓，结合临床症状诊断为血栓性静脉炎。
2发生血栓性静脉炎的原因
2.1静脉内膜损伤 穿刺置管可使血管内膜受到损伤，置管时如操作不熟练，反复静脉穿刺，送管速度过快或遇到阻力时强硬送管等，均可损伤血管内膜，造成促发凝血的内膜下细胞外基质裸露，促使血栓形成而发生静脉炎。
2.2血液高凝状态 肿瘤细胞浸润和破坏导致促凝物质释放，包括释放炎性细胞因子、激活凝血系统、肿瘤细胞分泌止血蛋白、自然抗凝系统受到抑制、纤维蛋白聚合作用受损、纤溶作用减弱和内皮细胞表面改变等，使恶性肿瘤患者常出现高凝状态，从而形成了静脉血栓。
2.3化疗药物 长期输入刺激强、高浓度的药物，刺激血管内膜和血管内皮细胞，增加血管的通透性，出现白细胞浸润的炎性改变，同时释放组胺，使静脉收缩，管腔变窄，血流缓慢，影响输注药液的稀释，促进炎症进展，造成化学性静脉炎或血栓性静脉炎。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有研究结果显示，进行化疗的患者与普通患者相比较其发生静脉炎的几率要高。
2.4放疗损伤 目前只有国外少数几项研究评估了接受放射治疗的患者发生血栓的风险，但国内尚缺乏该类患者发生血栓风险的相关数据。但国内有研究显示，局部放疗可能导致血管弹性下降，脆性增加，增加血栓形成风险[2]。
2.5导管因素 导管使用的时间、管径大小、型号等均与静脉炎的发生有关系。
2.6患者自身危险因素 有些患者并发多种疾病，如感染、动脉血栓栓塞、肾脏疾病、肺部疾病、贫血以及肥胖等，这也在一定程度上增加了静脉血栓的发生几率。
3护理及预防措施
3.1置管前的评估与准备 在置管前应根据患者的具体情况对置管进行选择与准备，对患者发生静脉血栓的危险因素进行充分的评估，并对患者做好置管的指导工作。尤其要注意对老年患者及女性患者高度警惕血栓性静脉炎的发生。另外，置管前应认真评估患者的基本状况，及早纠正血液高粘状态，改善循环，控制各种感染。
3.2置管中护理 充分评估与准备后为患者选择合适的静脉，以贵要静脉为首选，并根据患者的血管情况选择型号适宜的导管，应选择口径相宜、质地柔软、光滑的导管，由具有资质的专科护士进行操作，提高穿刺一次成功率。另外，注意避免选择做过放疗侧肢体的血管以及乳癌手术侧肢体的血管。
3.3置管后护理
3.3.1正确定位 置管完成后应进行拍片定位，以使导管尖端到达合适的位置，以上腔静脉中下段为宜，若导管未达此位置将会刺激血管内膜。同时，如果插管时遇到送管困难，末端未达上腔静脉停留在锁骨下静脉，所处位置血流速度明显慢，对化疗药稀释作用明显减少，增加药物对血管的刺激，对血管内皮细胞造成一定的损伤。
3.3.2做好导管维护 指导患者适度活动置管侧肢体，避免负重，避免导管随肢体过度屈伸、外展、旋转等增加对血管内壁的机械性刺激，在输液及休息时避免长时间压迫穿刺侧肢体。采用脉冲式冲管及肝素稀释液正压封管，规范用药原则，掌握药物的配伍禁忌。
3.3.3严密观察患者的病情，做好溶栓护理 严密观察患者置管部位皮肤的情况，观察皮肤的颜色变化，一旦确诊血栓形成后，及时准确执行医嘱，进行溶栓治疗，溶栓期间要监测患者出凝血及血小板情况，监测患者的生命体征、意识、瞳孔等变化，密切观察有无出血及栓塞情况的发生。
4结果
13例患者发生血栓性静脉炎后通过积极分析原因，采取有效的护理措施及预防干预手段，自2014年4月-2015年8月期间我科血液肿瘤患者置入PICC导管后血栓性静脉炎的发生率明显下降仅发生5例。所有患者在有效处理后症状均逐渐减轻直至消退，无一例发生血栓脱落。
5小结
血栓性静脉炎在血液肿瘤患者置入PICC导管中较为常见，一旦发生将影响患者的治疗效果，因此，应做好患者的置管护理工作，置管前做好相关的准备及患者的评估，置管后要加强健康知识宣教，预防静脉炎的发生，做到早发现问题早治疗，提高导管使用的安全性和长效性。
参考文献：
[1]李全磊，颜美琼，张晓菊，等．不同PICC导管对并发症发生影响的系统评价［J］．中华护理杂志，2013，48(5):390-395．
[2]曹洪明．恶性肿瘤患者并发静脉血栓形成的风险评估［J］．中国老年学杂志，2013，（33）:1465-1468．
论文作者:吕娅
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2016/1/20
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