汗病有自汗、盗汗之分，本文着重论述盗汗，盗汗是中医的一个病证名，是以入睡后汗出异常，醒后汗泄即止为特征的一种病征。中医对盗汗很早就有比较深刻的认识，在春秋战国时期成书的《黄帝内经》中称为“寝汗”，通俗而言，是指人入睡后出汗，睡醒后汗止的情况。《明医指掌·自汗盗汗心汗证》云：“盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之”。到了汉代，张仲景在《金匮要略》一书中，形象地用“盗汗”来命名人们在睡梦中出汗这种病症。自此以后，历代医家均沿用此名。张吕夫主任，北京中医药大学附属护国寺中医医院主任医师，从事临床工作60余年，临证经验丰富。在治疗汗症方面，张主任认为本病一部分由于阴虚、血虚、血热、阳虚所致、还有一部分属于湿热痰瘀互结所致，临床治疗时应辨证施治。1 古代文献研究盗汗，多归于阴虚，如《医学心悟·自汗盗汗》言：“其盗汗症，伤寒邪客少阳则有之，外此悉数阴虚”。又《医学正传·汗证》：“盗汗者，寝中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。大抵自汗宜补阳调卫，盗汗宜补阴降火。”我在和张吕夫主任跟师出诊中发现，盗汗又非全是阴虚，有部分病人采用滋阴方法治疗后，症状非但没有缓解，还出现了加重或其他不适症状。张景岳《景岳全书·汗证》曾说: “ 不得谓盗汗必属阴虚也”，“盗汗亦多阳虚也”。王清任之《医林改错》中有谓：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。所以，如果辨证不准，很易错治。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2 病因病机《黄帝内经》中指出：“阳加于阴谓之汗”。从汗出的内在机制来看，张仲景指出汗出是受营卫二气相互影响且不断彼此作用的结果。肾主五液，入心为汗。汗为心之液，由精气所化生，不可过泄。气是一种至精至微的物质，是构成自然万物的原始材料。精是精微的能够运动变化的气，是形成天地万物和人类的精微物质。人的生命机能来源于人的形体，人的形体又依靠摄取自然界的一定物质才能生存。先天之精气来源于父母生殖之精，后天之精气分为天气和谷气，天气依赖肺的呼吸功能进入人体，谷气是饮食物中的营养物质，依靠胃的腐熟，脾的运化，将饮食物的阴阳成分化生为能被人体利用的水谷精微。脾的主要生理功能是主运化、升清和统摄血液。脾运化水谷、运化水液的作用，若脾的运化功能减退，水液不能布散而停滞体内，就可产生湿、痰、饮等病理产物，或发为水肿。这就是我们所说的脾虚生湿、脾为生痰之源和脾虚水肿的发生机理。水湿痰饮同源而异流，分之为四，合则为一，均是人体的津液在输布和排泄过程中发生障碍，停留于体内而形成的病理产物。湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰。水湿停滞，痰饮内生，阻滞气机，可形成瘀；而瘀血内阻亦可影响津液的代谢而形成水湿、痰饮，所谓“血不利则为水”是也。脾属太阴，属阴中之至阴，性喜温燥而恶寒湿，号称阴土，脾居人体之中，转运上下，又称枢轴。但坤轴之旋运，赖阳气之温煦。水湿痰饮瘀既是病理产物又是致病因素，这些病理产物多属阴邪，易困于脾土，导致脾的功能减退。在五行关系中，土生金，脾主四肢、肌肉，肺在体合皮，若脾的功能减弱，母病及子，则肺的功能减退，肺宣发卫气，控制汗孔开合功能减弱，导致汗出异常。3 经验方分析血府三仁汤是张主任临床使用频率非常高的一个方剂，它是由血府逐瘀汤和三仁汤加减化裁而成，其组成为：桃仁、红花、川芎、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、苦杏仁、豆蔻、生薏苡仁、厚朴、法半夏、滑石、淡竹叶、甘草。血府逐瘀汤，出自《医林改错》：“头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热(名曰灯笼病)，瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热。”本方具有活血化瘀，行气止痛之功效。主治胸中血瘀证。三仁汤，出自《温病条辨》卷1：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”三仁汤具有宣畅气机，清利湿热之功效。主治湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。头痛恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡。全方一共十八味药，其中归肝经的有8味药物，归胃经的有8味，归脾经的有7味，归肺经的有7味，归心经的有6味，归大肠经的有3味，归肾经的有2味，归小肠经的有1味，归膀胱经有1味。从药物归经上看，五脏六腑中脏均有涉及，腑包含了胃、大肠、小肠经，说明本方治疗范围极广，适用于痰瘀互结，气机升降失司所致各种疾病。再从五行上看，木、火、土、金、水均有覆盖，侧重点在肝、胃，也就是木土两方面，在中医基础理论中，肝主疏泄在人体生理活动中的主要作用一是调畅气机，及调节气的升降出入运动。升降出入是气化作用的基本形式。人体脏腑经络、气血津液、营卫阴阳，无不赖气机升降出入而相互联系。因此，肝脏的疏泄功能正常，则气机调畅、气血和调、经络通利。二是促进消化吸收。脾主运化，胃主受纳，肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要条件。肝对脾胃消化吸收功能的促进作用，是通过协调脾胃协调脾胃的气机升降，和分泌、排泄胆汁而实现的。脾升胃降构成了脾胃的消化运动，肝的疏泄功能正常，是保持脾胃升降枢纽能够协调不紊的重要条件肝属木，脾属土，土得木而达。《血证论.脏腑病机论》：“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免”。4 验案举隅沈某亭，男，53岁。2019年1月17日初诊。主诉盗汗、自汗3月余，每天夜间需更换两身衣服，冬日里仅盖一床薄被且双脚外露，平素腰背酸痛，双膝无力，阵发心慌，无胸痛、气短等其他不适，食欲好，小便可，便溏，眠差，入睡困难。舌边嫩红，中有裂纹，苔白腻，脉沉缓无力。既往腰肌劳损、网球肘病史。经人介绍至张主任门诊就诊。中医诊断：盗汗病；汗病；腰痛病。中医辨证：脾肾两虚、痰瘀内阻。治以健脾益肾，祛湿化痰，活血化瘀。予桃仁10g、红花10g、赤芍10g 、川芎10g、柴胡10g、桔梗10g、枳壳10g、牛膝10g、当归10g 、生地黄10g、法半夏10g、厚朴10g、苦杏仁10g、豆蔻（后下）10g、滑石（先煎）30g、淡竹叶10g、秦艽10g、甘草10g、合欢皮10g、淫羊藿10g、黄芪30g、浮小麦30g、生龙骨（先煎）30g、生牡蛎（先煎）30g、生姜3片、大枣5枚。共七剂水煎服，每日两次。2019.1.24复诊，患者诉服药后盗汗略有缓解，仍然有自汗。舌质红，中有裂纹，苔白腻，脉沉缓，张主任指示：效不更方，再予7付煎服，每日2次。2019.1.31三诊，患者自诉自汗明显缓解，仍有盗汗，但夜间盗汗的程度较前有明显好转，初诊时每晚盗汗需要更换两次衣服，服药至今每晚更换衣服次数减少到一次，自觉精力较前充沛，仍有腰背酸痛不适，观患者舌质红，苔白略腻，脉缓细。张主任指示：通络止痛之法，方中佐加牡丹皮10g入药同煎。2019.2.14四诊，春节期间，患者自行停药，汗症未反复，此次就诊诉因过年，生活作息混乱，导致外感，初诊时其他症状均明显改善。舌质红，苔白，脉缓，在原方中佐加麻黄2g，桂枝10g。5 小结汗病在西医学中多见于结核、肿瘤、甲状腺机能亢进、更年期综合症、慢性肺结节病、系统性红斑狼疮等疾病。但，临床也有很大一部分发病原因不清、辅助检查无异常的患者，长期受盗汗影响，导致睡眠及生活质量下降。痰瘀是一种内生的有别于痰饮和/或瘀血的致病力更强的致病因素[1]。痰是津液不化的病理产物，瘀是血运不畅或离经之血着而不去的病理表现。痰浊粘滞，阻滞气机，或痰浊阻滞脉络，影响气血运行，血运不畅，因痰致瘀，形成痰瘀交结。若瘀血内停，气机失调，影响津液输布代谢，致痰浊内生，因瘀致痰，形成痰瘀互结。痰瘀病邪属阴邪，黏腻重浊，易结络脉，痰瘀入络，痰瘀病邪内阻，气血运行不畅，脏腑失于濡养，或痰瘀病邪阻滞脏腑经脉，导致脏腑功能失调，痰瘀病邪更盛，因果循环，如此反复，痰瘀病邪趋里入深。邓铁涛教授曾在治疗冠心病时，提出冠心病本虚标实、有痰致瘀、痰瘀相关的病机，认为痰是瘀的初级阶段，瘀是痰浊的进一步发展，这一理论在心血管疾病临川治疗中，取得较好疗效[2]。在治疗神经性疾患时，主要抓住“痰”、“瘀”两端，提出“治痰要治血，血活则痰化”的观点[3]。痰瘀致病需分清痰为主，或瘀为主，或痰瘀同治。痰瘀致病多属本虚标实，治疗时还应注意调畅气机，气机通畅有助于痰瘀的消除，减少痰瘀的生成。《丹溪心法》：“善治痰者，不治痰者而治气，气顺则一身津液也随气而顺矣。”《血证论》：“凡治血必调气，使气不为治病，而为血之用，斯得之矣。”在祛邪的同时，注意扶正，这例病案，病位在脾、肾，根本在于脾肾的功能失调，扶正就要从这两个脏腑入手，健脾醒脾，使水液运化，补肾益肾，使精微物质贮藏。脾肾功能正常，水液运化代谢正常，则阴平阳秘。参考文献[1] 郭荣娟，王椿野，赵振武，董洪坦，李新龙，李麒豫.痰瘀致病的新认识[J].环球中医药，2013，26（2）：115-116[2] 李辉，邱仕君.邓铁涛教授对“痰瘀相关”理论的阐释和发挥[J].湖北民族学院学报（医学版），2005，22（1）：45-47[3] 阮兴秋，王志英.痰瘀相关轮辨治内科疑难杂病临床应用概要[J].辽宁中医药大学学报，2009，11（3）：44-45作者简介：曹庆茗（1981-），女（汉族），本科学历，主治医师。研究方向：中医、针灸。
论文作者:曹庆茗
论文发表刊物:《中国保健营养》2019年第6期
论文发表时间:2019/12/2
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