【摘要】 目的： 探讨子宫动脉栓塞术用于剖宫产术后瘢痕妊娠治疗的临床应用价值。方法： 对成都市第三人民医院2011 年1 月-2015年3 月收治的剖宫产术后瘢痕妊娠等采用子宫动脉栓塞治疗的20 例临床资料进行回顾性分析，观察治疗效果。结果： 20 例中，栓塞术后48小时内联合可视刮宫均收到明显效果，无一例子宫穿孔，术中术后阴道出血量未超过100ml，明显减少手术出血，成功避免了大出血的风险且保留了生育能力。结论：子宫动脉栓塞已广泛应用于妇产科领域，优点是：具有微创性、出血少、恢复快、效果明显，并保留患者生育能力。
【关键词】 子宫动脉栓塞 子宫瘢痕妊娠 剖宫产【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）13-0021-02Clinical application of uterine artery embolization in cesarean section pregnancyYU Zhi-shu(3rd hospital of chengdu，Chengdu，Sichuan 610031，China,)【Abstract】Objective：To investigate the application value of the treatment of cesarean section pregnancy(CSP) by bilateral uterine arterialmbolization .Methods: 20 cases of cesarean section pregnancy were treated with bilateral uterine artery embolization using Seldinger method. Transcatheterbilateral uterine artery infusion of methotrexate (MTX) and gelatin sponge embolization. Curettage were dong 48 hours after uterine arterial embolization.Results: 20 cases of cesarean section pregnancy were successful embolization and Curettaged with less hemorrhage ,without perforation of uterus.Conclusion: The bilateral uterine arterial embolization for the treatment of uterine scar after cesarean section pregnancy is safe, effective, and no seriouscomplications occurred, it is worth for clinical use.【Key words】 uterine artery embolization ; cesarean section pregnancy; cesarean section
剖宫产后子宫瘢痕妊娠（cesarean section pregnancy，CSP）为剖宫产术后严重的远期并发症之一，在孕囊增大或人工流产时可引起子宫大出血，甚至危及生命。但近年来随着剖宫产手术的增多，子宫疤痕部位妊娠的发生率逐年上升【1-4】。子宫动脉栓塞是妇产科介入治疗最常见的方法，也是妇科介入放射学最重要的组成部分，是在医学影像设备的指导下、结合临床治疗学的原理、通过导管等器械对妇科疾病进行的治疗技术。我院对剖宫产术后瘢痕妊娠采用子宫动脉栓塞治疗共20 例，取得了很好的疗效，现总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：我科2011-2015 年间共计对20 例瘢痕妊娠患者采用子宫动脉栓塞术治疗，患者年龄20-40 岁，平均（26.2±3.2）岁。纳入标准：（1）均存在子宫下段横切口剖宫产史；（2）存在人流史，平均（2.34±0.42）次；（3）停经时间为34～66d，平均（43.24±1.52）d。本组20 例患者中，主诉阴道出血12 例，无临床症状8例；血β-hCG 检测值3462～133 500 IU/L，平均(26 584.21±342.84)IU/L。因临床表现无特殊性，20 例主要依据B 超声像确诊。CSP 声像特点诊断标准为：①宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱【2】.20 例在子宫下段剖宫产切口部位见孕囊或类孕囊样回声，与切口肌层无分界,其中5 例探及心管搏动，8 例在子宫下段剖宫产切口部位见混合结构，彩色血流丰富。所有患者宫腔内均无异常回声.宫颈未见异常。
切口处平均厚度5.84±1.32mm。
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1.2 方法 采用seidinge 法，即在局麻下将套管针刺入股动脉，置入钢制导丝后拔出套管针，再将导丝插入导管并置换出导丝，然后在X 线数字减影血管造影操纵导管插入子宫动脉进行造影，采用子宫动脉灌注甲氨喋呤药物，MTX50～80mg（50mg/㎡）+0.9％生理盐水稀释至40～80ml，缓慢经动脉导管灌注同时经导管注入明胶海绵颗粒栓塞两侧子宫动脉术。血管介入操作时间在90 分钟内完成。
1.3 术后观察及护理 对照组患者MTX 全身用药后行病灶清除术。术中记录出血量，术后第1、4、7 天复测血人绒毛膜促性腺激素及孕酮，术后1 周复测B 超。之后每周复查血β-hCG，直至降为正常为止，每两周复查一次彩超，随访至正常月经来潮两次为止。
通过血β-hCG 判断胚胎活性，通过B 超判断病灶清除情况。 术后穿刺部位加压包扎6-8h，观察术肢足背动脉搏动，皮肤温度、颜色及触觉。穿刺侧下肢制动24-48h。严密观察生命体征，观察患肢疼痛情况，一般可以忍受，3～5d 缓解，疼痛剧烈者给予盐酸布桂嗪100mg 或哌替啶50mg 止痛等对症治疗，无严重并发症发生。术后患者常有发热反应，此系细菌感染所致，术后常规使用抗菌素。
2. 结果2.1 治疗效果及评价2.1.1 20 例切口妊娠患者术后随访3 个月血β-hCG 恢复正常，一月后复查B 超未见异常，恶露一周后干净。子宫动脉插管均取得成功，阴道超声检查提示包块呈缩小趋势。所有病例，栓塞术后48小时内行联合可视刮宫术，术中出血量约20～100 mL，平均约(44.21±4.84) mL。刮宫术后患者的血β-hCG 呈明显下降趋势。取刮出物行组织病理学检查，均发现绒毛组织。手术成功率为100%。
2.2 治疗反应和并发症 治疗后，20 例患者均伴随出现不同程度的患侧股动脉穿刺处疼痛。其中11 例患者出现剧烈疼痛，给予患者镇痛药物治疗后，疼痛消失。其中6 例出现发热症状，经药物对症治疗后，发热症状消失。所有患者手术过程顺利，穿刺部位未见血肿、感染、血栓等。
2.3 随访情况 出院后，本组患者每周入院行血β-hCG 复查，治疗（14.42±2.47）d 患者的β-hCG 恢复正常。出院后1 个月行B超检查，宫内均未见异常信号。随访时，本组患者月经均恢复正常，最短时间为30 d，最长时间为67 d，其中1 例β-hCG 恢复至正常水平后失访。随访至今，本组患者均未出现闭经现象。
3.讨论子宫动脉栓塞是一种介入治疗手段，通过近年来的应用与研究，子宫动脉栓塞介入治疗在妇科领域越来越多。子宫动脉栓塞是指应用导管等器材通过血管内的操作对妇科疾病进行治疗的技术。近年来随着剖宫产手术的增多，CSP 的患者逐年增加，其发病原因不清。
目前认为［1,2］当受精卵在内膜面有缺损的子宫下段剖宫产瘢痕处着床，绒毛细胞会直接侵入肌层，在肌层内生长发育，并逐渐侵蚀肌层使肌层越来越薄，最终有可能穿透子宫浆膜层，引起子宫破裂或大出血而导致子宫切除。因此须尽快终止妊娠，杀灭胚胎，排出妊娠囊，以保留患者生育功能。传统的治疗手段有：1.经腹病灶部位清除术：经腹子宫疤痕切除术加修补术，此种手术效果确切，止血彻底、迅速，HCG 下降快。患者需再次手术，且因第一次手术造成的腹腔粘连，本次手术中发生损伤膀胱、输尿管等几率大，且创伤极大。2.药物注射（甲氨蝶呤）保守治疗：分为全身或局部使用MTX。
全身给药因为到达孕囊局部浓度低，疗效较差，治疗时间长，可能诱发骨髓抑制等。在超声引导下孕囊内注射给药，存在面临穿刺定位不准确、穿刺时破裂出血的情况，少部分患者最后仍免不了子宫切除，成功率较低。Nawroth 等［3］报道使用子宫动脉栓塞治疗CSP，联合甲氨蝶呤保守治疗成功，并认为该法是唯一可替代子宫切除术控制盆腔出血的方法，但该办法住院时间长、部分患者最后仍需采用手术治疗。CSP 曾是刮宫术的禁忌症，但本组采用经子宫动脉甲氨喋呤灌注与栓塞联合刮宫术的治疗方法，阻断了孕囊周围的血供，大大降低了刮宫时出血的风险，故明显提高了治愈率、缩短了住院时间，减少患者痛苦，疗效肯定。
甲氨喋呤(MTX)是临床最常见的治疗异位妊娠的药物，是叶酸拮抗剂，对二氢叶酸还原酶具高度亲和力，与其竞争性结合，使叶酸不能还原为四氢叶酸，从而阻碍DNA 的合成，干扰RNA、蛋白质的合成，可使CSP 患者滋养细胞分裂受阻，胚胎停止发育而死亡。
经子宫动脉MTX 灌注与栓塞的联合应用，通过提高局部的药物浓度，增强对胚胎组织的杀死作用效果，并且用药剂量小，副反应轻；其次子宫动脉栓塞术 这种手术方法的优点就是能够在短时间内控制因为血管损伤而导致的引导大量出血。和传统控制大出血的子宫切除术或髂内动脉结扎术相比，不仅创伤较小，而且安全性更高，可以最大限度的保护患者的生育功能。在本组研究中采用了双侧的子宫动脉栓塞术，该方法不仅可以有效闭塞出血动脉，还能够有效切断出血区的血液供应，有效降低血压，减缓血流的速度，并促进血栓的形成。另外，采用子宫动脉栓塞术还能让胚胎组织因为血液和氧气供应不足而坏死。清宫时出血少，避免开腹手术，保留了生育能力。而明胶海绵颗粒属中效栓塞剂，在栓塞后14～21 天开始吸收，在子宫疤痕部位恢复的同时，栓塞剂逐渐吸收，子宫动脉再通，恢复子宫的正常供血，3 个月后栓塞剂吸收完全［4］。本组20 例均获成功，在1～2 月内月经来潮。
总之，随着剖宫产率的升高，子宫疤痕妊娠的发病率逐年增加，用子宫动脉MTX 灌注与栓塞联合刮宫术治疗安全、有效、出血少，且保留生育功能，是目前创伤小、恢复快且保留生育能力的有效方法。
参考文献[1] 郭桂兰、沙仁高娃 放射血管介入治疗滋养细胞肿瘤转移病灶大出血的临床分析。青海医药杂志，2014 年第44 卷4 期[2] Ash A,Smith A,Maxwell D,et al.Caesarean scar pregnancy. BJOG: AnInternational Journal of Obstetrics &Gynaecology ,2007,114(3):253-263.
论文作者:余自淑
论文发表刊物:《医师在线》2015年7月第13期供稿
论文发表时间:2015/9/17
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