广西壮族自治区桂林市第三人民医院 541001
摘要：结核病被列为我国重大传染病之一，是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病。根据世界卫生组织的统计，我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。本文就目前老年肺结核的药物治疗情况进行综述。主要是抗结核药物治疗，其中初治肺结核的化疗、复治肺结核的化疗、局部抗结核药物治疗比较常见；抗结核用药时间应按照医嘱进行用药，对耐药性肺结核应辅以中药配合治疗增加疗效的同时，以及配合营养支持治疗和免疫治疗。
关键词：老年肺结核；药物治疗；营养辅助；免疫治疗
结核病被列为我国重大传染病之一，是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病。根据世界卫生组织的统计，我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。根据《全国第五次结核病流行病学抽样调查》的结果显示目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病的14.3%，位居全球第2位。[1]本文就目前老年肺结核的药物治疗情况进行综述如下。
一、抗结核药物治疗
1.初治肺结核的化疗
自FOXZAI 20世纪60年代提出了短程化疗依赖，WHO及我国推荐的标准6个月方案2HRZE（S）/4HR.该方案使85%以上的肺结核患者得到了有效治愈，但此方式对老年肺结核病患者治愈率仍然较低。据黄氏[2]报道，采用2HRZE/4HR方案治疗80例老年初治涂阳肺结核病组并与同期140例中青年初治肺结核组为对照，满疗程时老年组痰菌阴转率为81.25%，中青年组为95.71%，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。据临床试验分析，肺部病灶有空洞及合并糖尿病是导致有差异性的重要影响因素，由于一线抗结核药物中异烟肼、利福平和呲嗪酰胺均具有肝毒性，因而在联合抗结核病治疗过程中，易诱发药物性肝功能损害。Yee[3]报道称60岁以上老年人服用抗结核药物治疗中与PZA有关的不良反应偏高。因此有临床医学学者指出采用不含有PZA初治化疗方案2HR（L）E/7HR（L）与常规初治化疗方案2HR（L）ZE/4HR（L）对照，疗程结束后将两组痰菌阴转率相对比，对比数据为89.1%和80.4%（P＞0.05），而肝损害发生率则为15.2%和39.1%（P＜0.05），停药率分别为2.2%和21.7%（P＜0.01）。国内相关医学报道[4]，随机抽取老年初治涂阳肺结核病102个病例，随机划分为治疗组55例，采用2HL2EV/4HL2的方案与组47例采用2HL2EZ/4HL2方案进行相对比，两组满疗程时痰菌阴转率为92.7%和48.9%（P＜0.05），并标明了采用氧氟沙星进行治疗时候产生的不良反应较少，老年费结核病患者对该药物接受性好，治疗相对其他治疗方法更为安全有效。漆沄等[5]研究认为在成人初治涂阳肺结核的治疗中,强化期含MXF 抗结核方案提高了痰菌阴转率,提高了病灶吸收有效率,在更早期的时间点表现出增强的杀菌活性,且较安全。
2.复治肺结核的化疗
根据2000年我国肺结核病流行病学抽样调查报告分析显示，老年肺结核病复制病例占78.9%。有学者[6]为了探讨我国目前标准化疗方案治疗菌阳肺结核后3年的复发率，并对我国涂阳肺结核26986例病人治愈后随访观察得出，复发率为3.1%，复发病例以老年结核病患者居多，其中60岁以上复发率高达3.9%。通过该项分析指出了老年空洞型肺结核是复发的主要危险因素。因此，要用治疗减少老年复治肺结核复发率。标准化疗后复发及复燃肺结核。老年人各脏器退化及身体功能的逐渐降低，以及细胞免疫功能下降，元感染的结核杆菌将会再度繁殖导致肺结核再次并发。有医学研究者层对复制耐药肺结核老年病患者做系列相关医学探究，确定了老年费结核病患者耐药性比青年肺结核病患者低，因此此类病人感染的结核杆菌在一般情况下对一线抗结核药物更敏感，仍可使用标准处置短程化疗方案。宗兆婧[7]等住院治疗的复治涂阳肺结核患者资料,并将全部患者的临床分离株标本进行4种一线药物和氟喹诺酮、以及3种二线注射药物的药物敏感试验。106例复治涂阳肺结核患者对8种抗结核药物中的任何一种耐药菌株29例(29/106,27.36%),耐多药患者14例(14/106,13.21%),广泛耐药结核病1例,涂阳培阴未获得耐药结果的菌株共14例(14/106,13.21%)。复治涂阳患者的耐药率和耐多药率较高,应重视老年人结核病复发复治情况,加强对患者的用药及方案的管理;同时优化结核分枝杆菌培养和药敏流程为临床抗结核方案制定提供实验室支持。在制定治疗方案中，应详细了解该患者前期接受过的肺结核病治疗方案以及所用化疗方案、患病时间及治疗时间，患病期间用药的规律性和副作用性，在治疗过程中的派军情况以及肺结核分支杆菌药敏的测试结果等。罗最容[8]等认为, 经过治疗对比两组患者的各项指标情况后可知,观察组的病灶吸收率、转阴率及空洞闭合率均高于对照组,不良反应率则低于对照组，肺结核复治涂阳患者采用联合左氧氟沙星化疗进行治疗,临床疗效显著,且安全性高,值得临床进一步推广。
3.局部抗结核药物治疗
局部抗结核药物治疗主要针对痰菌持续阳性的单个薄壁或者干酪空洞以及纤维空洞、久治不愈痰菌持续阳性的支气管结核，结合全身抗结核质量的基础上进行。如果要提高药物治疗效果，必须提高局部药物浓度，并选择敏感抗结核药物进行治疗。陈伟生[9]等研究认为，临床观察治疗组痰菌阴转率(88.9％)比对照组(71.1％)高,痰菌阴转速度也快,空洞闭合率(35.6％)比对照组(19.8％),疗效较好。未发现与介入治疗有关的毒副作用。经纤支镜引导灌注抗结核药物,是治疗耐多药肺结核的有效方法,其有促使痰菌转阴、空洞闭合。INH联合阿米卡星超声雾化吸入法治疗老年费结核病取得了更为显著的效果。此方式形成微颗粒或纤支镜下助于药物凝胶溶解或夜华干酪样物质，促进排出，并能够支气管呼吸通畅，促进空洞的闭合。提高抗结核药物浓度,可有效控制耐药结核菌生长,而所需浓度远远低于局部给药浓度。何渊妹[10]研究认为，52例予以常规抗结核治疗十异烟肼+阿米卡星超声雾化吸入治疗，总有效率得以显著提升,临床症状改善明显,痰菌转阴率提高明显。
二、营养辅助及免疫治疗
抗结核用药时间应按照医嘱进行用药，对耐药性肺结核应辅以中药配合治疗增加疗效的同时，以及配合营养支持治疗和免疫治疗。
1.营养支持治疗
结核病作为一种慢性消耗性疾病，由于患者食欲减低，摄入营养物质的缺乏将直接导致营养不良现象的出现。肺结核病患者营养法则：结核病慢性消耗性疾病热量需要超过正常人，一般要求达到每公斤体重供给30千卡，全日总摄入量为2000千卡左右。因肺结核病病人蛋白质消耗多，且蛋白质修补组织的重要营养素有益病灶愈合病体康复。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆结核病患者每日蛋白质摄入量应为每公斤体重1.2～1.5克，每天的总进量为80～100克，维生素A增强机体免疫力，维生素D促进钙吸收，维生素C有利于病灶愈合和血红蛋白合成，B族维生素有改善食欲的作用。王传湄 [11]研究认为，对42例由营养师根据患者情况提供高热量高蛋白营养治疗饮食可知，在肺结核病治疗过程中，20天后营养组体质指数、血红蛋白、血清白蛋白、总淋巴细胞计数明显上升。所以肺结核病患者特别是老年费结核病患者应用补充营养支持肺结核病的治疗。老年人的身体机能减退，各个功能器官衰退，再加上多重并发症，对身体易造成营养不良。马贵燕[12]认为，给予营养支持治疗组的患者营养不良改善状况、痰菌培养阴转率、临床治疗效果明显高于对照组。结论结核患者积极合理的摄取营养,有利于免疫功能增强,辅助药物治疗可能达到事半功倍的效果。
2.免疫治疗
有免疫病原学研究表明[13-14]，肺结核病也是机体免疫紊乱导致的后果。常规抗结核化疗并不能解决已经启动的免疫病原性异常免疫反应，由此会造成化疗延期、药物耐药性出现的内源性复燃问题。因此老年肺结核病患者及免疫缺陷严重的患者、耐多药结核病患者等，需要辅助免疫增强剂以纠正紊乱的免疫状态，提高肺结核的治愈效果。老年人由于年零星胸腺萎缩或退化，导致衰老性免疫系统退化，可导致胸腺内T淋巴细菌发育障碍。目前有多项研究[15-21]结果指出，白细胞介素-2（IL-2）与反映细胞的IL-2受体结合后，可诱导Th细胞和Tc细胞增殖，激活B细胞产生抗体，增强NK细胞和淋巴因子活化的杀伤细胞活性，诱导干扰素产生。胸腺肽α1属于免疫调节药物，临床应用可维持患者体内细胞免疫和体液免疫的平衡面状态，稳定免疫环境，不会因联合用药而引发多种不良反应，安全性较高。王春燕等[22]将64例皮肤结核患者采用化学药物联合微卡治疗皮肤结核2～3个月，结果治疗组皮损修复情况明显优于对照组，细胞免疫功能改善明显优于对照组。作者认为有选择性的联合应用免疫调节剂，可增强和调节患者的免疫功能，减少超敏反应，减轻病理损害，缩短病程，提高治愈率。
总结
肺结核的治疗目标包括防止复发的治愈、传染源的控制及耐药性的预防[15-16]。我国老年肺结核病患者患病率有所增加，治愈复发性情况发生严重，如不及时采取相应的解决对策，人口老龄化严重的21世纪，我国肺结核病情将难以控制。老年人为特殊的群体，用药时要特别根据老年人的身体素质及各项身体指标情况、生理情况进行控制，考虑合并的基础疾病、并发症及耐药性等，治疗上也要改进短程化疗，同时发挥免疫疗法、营养支持疗法和局部疗法等手段为老年肺结核病患者进行治疗，对结核病而言，治愈传染源是最好最有效的质量方式及预防方式。
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论文作者:黄振宇 许峰
论文发表刊物:《医药界》2018年1月下
论文发表时间:2018/8/20
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