何程辉（青海省海南州人民医院病案室 青海 ８１３０００）
【中图分类号】Ｒ３１９【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０４６１－０２【摘要】目的探讨运用ＰＤＣＡ循环法在病案质量管理中的应用及效果。方法ＰＤＣＡ循环法制定一系列工作计划和措施，并认真执行，定期与不定期检查是否达到目标，并进行总结指导以后工作。结果通过ＰＤＣＡ循环法对病案质量进行管理后，病案质量有了较大提高。结论ＰＤＣＡ循环是一种科学的质量管理思路和程序，能显著提高病案质量。
【关键词】病案质量管理ＰＤＣＡ循环
病案质量管理作为医疗质量管理的基础，提高病案质量管理规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。ＰＤＣＡ是一种先进管理工作，核心是持续改进。在不断发现问题中解决问题，达到逐步完善，质量持续提高的目的。我院尝试以卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》对病案管理与持续改进要求为切入点，采用ＰＤＣＡ循环方法对病案质量管理进行规范化管理。
１计划（Ｐｌａｎ）制定病案质量管理的目标、计划、相关的制度、规范、标准和技术文件，体现了有章可循、有法可依［５］。在制定计划前认真分析现状，找出存在的问题并分析问题的各种原因或影响因素，依据《三级综合医院评审标准实施细则》要求，制定有针对性的计划，设计质量环节，并划分责任区。
１．１建立四级病案质量管理体系［４］。成立院病案质量管理委员会，主任由主管业务的副院长兼任［副主任由职能科室即医务科主任和病案室主任兼任；委员由各临床科室主任及高级职称医务人员组成；下设临床科室医疗质量监控小组，并指定专人负责。其主要职责为：制定、修改和补充有关的病案质量管理制度并监督执行；各科室科主任领导和协调全院的病案管理工作。在各临床科室，质控医师进行一级质控，负责出科病案质量控制，科室成立病案质控小组负责对科内病案各环节质量的自查、分析与评价。质控科和医务科进行二级质控，负责病历的环节质量控制工作。病案室进行三级质，负责全院出院病案的终末质量控制。病案质量管理委员会是四级质控，对病案各环节的质量管理工作进行必要的指导；适时组织病案质量检查工作，落实规章制度的执行情况；定期对各科室的病案质量进行考核、评价、反馈监督、改进［３］。
１．２依照国家相关医疗法规、条例、卫生部的《三级综合医院评审标准实施细则》，结合医院实际情况，建立、完善规章制度，通过医院病案质量管理委员会研究，制定一系列具有较强适用性、可操作性的病案质量管理制度及病案管理工作质量评估量化指标、评估标准，以红头文件的形式下发相关管理规定。它是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价病案质量的根本依据。
１．３确定病案管理委员会每年定期或不定期召集会议，反馈完成情况，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量，提出改进意见。
１．４制定相应的配套奖励制定。按照医院制定的《医院绩效考核办法》规定对个人和科室在完成病案质量管理效果情况，每月都进行不同程度奖励与惩罚。
１．５每年年底完成本年度工作总结和下一年度工作计划表。
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２执行（Ｄｏ）在实施阶段，要重视实施过程，实施上一阶段所规定的内容，将考核整改要求通知到各相关科室。体现有章必循、有法必依。
２．１制定并完善病案管理的相关制度和考核方法措施，规范管理，进一步明确职责、细化流程［１］。各项制度经院研究决定后，以“红头”文件下发到各临床科室，科室主任组织本科室医务人员学习。同时职能科室人员经常下一线科室督导检查，指导临床一线人员贯彻执行。
２．２加强人员培训。继教科组织医务人员学习《病历书写规范》及各项核心制度，掌握病历书写方法与内涵，将《病历书写规范》纳入新进临床医师、实习医师上岗前培训内容。通过一对一面谈等多种形式进行培训学习，使医务人员理解ＫＰＩ考核的目的和意义，明确考核目标，赞成考核方法。
２．３发挥病案四级质控作用，全面落实检查制度。各临床科室医务人员必须认真学习各项病案质量管理制度，领会其内容，在临床工作中严格按照制度的要求执行。在执行过程中，如有不同意见，可以在每月的科室医疗质量考核中提出，供下一循环参考，但先以医院制度为标准。对检查结果进行分析、评价与总结，提出整改措施，并形成书面材料。
３检查（Ｃｈｅｃｋ）检查实施的情况是否符合计划的要求。在病案质量管理过程中，加强对病案形成各个环节的质量控制，实行全程质量管理，以环节质控为主，终末质控为辅，重点是住院病人的病案管理，起到预防的作用，确保病案的真实性、准确性、规范性和完整性［１］。
３．１环节质量检查。包括科室自查及院级质控，针对运行病历先由书写病历的临床医生进行自查，各医疗组的主治医师、带教医师负责指导、督促检查下级医师病历书写质量，在病案归档前由科室质控医师再次把关，对每份出院病案都必须进行审阅签字，保证病历书写的质量。每月各科室病案质控小组进行科室自查，并将科室自查情况作好记录，对发现的问题及时整改处理。院级质控由病案质量管理委员会及医务科、质控科和病案室进行，院病案质量管理委员会每半年组织一次运行病历质控，重点检查病历的内涵质量。质控科联合医务科和病案室管理人员每月均下病房抽查运行病历，将疑难、危重病历、围术期病历作为检查重点，同时查病历书写的规范性和及时性［１］。对存在问题及时以书面形式反馈至相关科室，并要求其及时整改将整改情况书面反馈质控科和医务科，每月在《医疗质量简报》上进行病历质量通报，并按规定予扣医疗质控分，检查结果与科室绩效工资挂钩。
３．２终末质量检查。在病案归档后，病案室工作人员通过对归档病历书写质量的逐份检查来评定病历的等级，计算出各临床科室的甲级病案率，并登记问题病历中存在的问题，将结果报医务科绩效考核使用。质控科每月抽查一次归档病案，按评价标准进行病历的评级，对不合格病历按规定进行严惩。
３．３每月汇总病历检查情况，分析病历缺陷，结果以《医疗质量简报》的形式下发到各临科室。
４处理（Ａｃｔｉｏｎ）主要是根据检查结果，采取改进的措施，同时巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，用标准化提出更高的要求，进入下一个循环。
４．１反馈及整改问题。通过检查，对出现的问题及时总结，分析主要存在缺陷及其原因，提出整改措施，重点和关键问题上报病案管理委员会讨论解决方案，同时制定出下一个周期ＰＤＣＡ循环。
４．２质量持续改进，优化工作流程。执行中发现病案质量的各种缺陷，针对出现的缺陷不断完善制度，优化流程，对上一个循环中遗留的问题，自动转入下一个循环［２］。
４．３根据考核评价结果，将每月医疗质控扣分情况由医务科上报财务科，直接从科室绩效工资中扣除。
ＰＤＣＡ循环已被公认是一种科学的质量管理思路和全面质量工作的基本程序。此管理过程把病案质量管理工作的重点从“事后把关整改”转移到“事前预防防范”以“环节控制”为重，注重对病案质量的全程监控，通过不断循环上升方式提升病案质量管理水平。我院病案质量管理采用ＰＤＣＡ循环方法后，取得良好效果。
参考文献［１］刘小雅．ＰＤＣＡ循环提升病案首页信息质量［Ｊ］．中国病案，２０１４，１５（５）：１２．１３［２］李娜，陈佩贞，张惠英．基于ＰＤＣＡ的病案统计工作绩效考核管理研究［Ｊ］．中国病案，２０１４，１５（７）：１１．１３［３］陈美笑，卢振辉．ＰＤＣＡ循环法在医疗质量管理中的应用效果［Ｊ］．中国病案，２０１４，１５（８）：７．９［４］刘爱民．病案信息学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００９．３，１２２．１４２［５］施婉玲．病案质量管理的ＰＤＣＡ循环［Ｊ］．中国病案，２００７，８（７）：１６．１７
论文作者:何程辉
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/18
标签：病案论文; 质量论文; 病历论文; 科室论文; 质量管理论文; 医务论文; 医疗论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;