成都中医药大学临床医学院硕士研究生2017级 四川 成都 610000
基金项目：四川省中医管理局中医药科研专项课题（青年中医药2018QN016）
摘要：所谓血报者,为生命之根本,人无气不能生,无血也不能生。出血是指血不循经，溢于脉外，外出于肌肤口鼻诸窍的症状，故许多医家认为：血之原委,不暇究治,惟以止血为第一要法，多采用苦寒收敛之止血药。但由于出血原因不同，治法亦异，应注重“治病求本”的观点，强调辨证论治的重要性，切忌不察病因，见血止血。笔者学习后感触颇多，经汇总整理出以下治法以供参考。
关键词：出血 治病求本
1.清热凉血
热入血中，血热炽盛，则血为热迫，血不能行于脉内而外溢。肝主藏血，心主血脉，故肝经热盛，木火刑金，灼伤肺络，则为咳血；肝火犯胃，则为吐血；肝热下传，胞宫受损，则为血崩；血热妄行，溢于肌表，则为肌衄；上迫七窍，血从窍出，则为眼衄、鼻衄等；血热夹风随湿，下迫二阴，则便血尿血。血得热则行，血凉则血自归经，故针对此热迫血行之出血证，应清热凉血，以清肝凉血药如生地黄、地榆，白茅根等为基础，在配以止血药如血余炭、茜草等，清热可达消除出血病因之效，止血可成防止血出之功，《金匮要略》曾以“泻心汤方 大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两），以水三升，煮取一升，顿服”治疗血热妄行之吐血、衄血[1]。值得注意的是“血得寒则凝”，不可过用寒凉药，否则会使离经之血瘀滞不行，形成瘀血，
2.滋阴宁血
由于素体阴虚，阴不制阳，或阴虚体质，复感阳邪，邪热迫血，或失血过多，阴液不足，不能制阳等原因，造成虚火内生，灼伤血络，迫血外溢，此为阴虚出血。此处迫血妄行之热为虚热，“阴虚而阳盛者，先补其阴后泻其阳而和之”[2]，故应滋阴降火以宁血。出血为主证，故止血为标，兼顾滋阴清热。可在清热止血法的基础上，配以生地黄、玄参、麦冬等药补阴，代表方:固经丸（《丹溪心法》卷五）黄芩（炒）白芍（炒）龟版（炙）各30克，黄柏（炒）9克，椿树根皮23克，香附子7.5克，上药为末，酒糊为丸[3]。主治滋阴清热，止血固经。方中龟版、芍药壮水制火，潜阳敛阴；黄芩、黄柏、椿根皮清热止血固经；香附调气和血。诸药合用，壮水制火，血热得清，而经血可止，治疗阴虚血热之崩漏。
3.收敛止血
血络是血液运行的通道，脉络破损，寒热证象不明显，日久出血或出血量多，当以固涩收敛药物，补其破损，促进脉络愈合，再加以止血药防止再出血。这种止血法常配合其他方法使用，以增强止血效果。多用白及、血余炭、仙鹤草等收涩药。《医学衷中参西录》载方：补络补管汤--“治咳血吐血，久不愈者。 生龙骨（一两，捣细）生牡蛎（一两，捣细）萸肉（一两，去净核）三七（二钱，研细药汁送服）服之血犹不止者，可加赭石细末五六钱”[4]。
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4.化瘀活血
血行脉中，环周不休，以调和五脏，洒陈六腑，营养百骸。若脉道不畅，血行受阻，则瘀血阻滞经络，血不循经而外溢。此种瘀血致出血证，当化瘀活血，通调脉络。治以活血止血之法，常用活血止血药有三七、茜草、蒲黄、五灵脂等，《金匮要略》载方：温经汤--“吴茱萸三两 当归二两 芎穷二两 芍药二两 人参二两 桂枝二两 阿胶二两 生姜二两 牡丹皮二两（去心） 甘草二两 半夏半斤 麦门冬一升（去心） 右十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服，”用以治疗妇人“曾经半产，瘀血在少腹不去”[5]。尤其应当注意的是出血与血瘀可相互转化，如果只知止血而罔顾化瘀，则有敛邪之弊，使瘀阻加重，长期不愈；如果一味化瘀活血不止血，则脉络损伤不愈，血依旧不能止住，溢于脉外，再次蓄积成瘀血。
5.益气摄血
气为血之帅，营气行于脉中，卫气行于脉外，气的固护统摄作用使血正常地行于脉内，卫气虚则营血失卫护，血溢于外，脾为气血生化之源，肺主卫气宣降，肾为一身之气的根本，故气虚不摄血多于脾肺肾有关，尤与脾关系密切。常选用人参、黄芪、白术等药为主，稍配止血药。又因血为气之母，出血则致气随血脱--气虚。总之，气的虚衰及升降，血的亏虚及运行，二者有着不可分割的关系，气血之依存可加以调气药，复气机升降，气和则血和。《陈潮祖医案精解》中载有一陈老的自制方参芩乌黛汤--柴胡25克，黄芩10克，法半夏15克，生姜10克，人参15克，生甘草10克，大枣15克，乌梅15克，青黛10克（包煎）主治气虚肝热，血溢脉外之尿血[6]。
6.温阳摄血
阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。阳气有顾护阴血的作用，阳气虚则阴血外泄，发为出血。阳气根于肾中真阳，肾阳虚衰是根本，而脾胃为后天之本，化生气血，故脾肾阳虚，导致统摄无权，血溢脉外，致衄血、吐血、便血、漏下等。法当温脾肾之阳，恢复其统摄之功。多用阿胶、艾叶、三七、炮姜等温性或平性止血药和附子、干姜等温阳散寒药组合。“阳虚失血者，脾胃气虚，不能固护阴气也。法当温中，使血自归经络。可用理中汤加楠木香，或甘草干姜汤，其效甚着”[7]。
通过以上整理探讨，笔者认为治疗出血证，应寻求疾病的本质,采取针对性的治疗措施,不可一见出血便盲目地使用止血药,有直接收敛止血治法，也有通过清热凉血、滋阴降火以防血妄动，通过活血化瘀以防血外溢，通过益气、温阳来固摄阴血等方法来治疗不同出血证，结合临床实际辨证施治方能取得理想的临床疗效
参考文献：
[1]汉.张仲景.金匮要略.北京：人民卫生出版社，2005.
[2]（战国）佚名.黄帝内经.北京：中国医药科技出版社，2013.
[3]元.朱震亨.丹溪心法. 2005.
[4]清.张锡纯.医学衷中参西录.河北:河北科学技术出版社，2002.
[5]陈纪藩.金匮要略.第二版.北京：人民卫生出版社，2011.
[6]贾波 沈涛.陈潮祖医案精解.北京：人民卫生出版社，2010.
[7]清.尤怡.金匮翼.北京：中国中医药出版社，1999.
作者简介：刘磊，男，医学硕士。研究方向：中西医结合防治呼吸系统疾病的临床研究。
论文作者:刘磊
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第06期
论文发表时间:2019/5/22
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