（湖南省常德市第一人民医）
摘要：目的 探究剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断与治疗方法选择。方法 以2015年3月到2016年3月我院收治的剖宫产瘢痕妊娠患者93例作为观察者，皆做超声诊断，确诊之后按照双盲法随机分成3组治疗小组，即Ⅰ组（子宫动脉栓塞联合B超引导下清宫术治疗）、Ⅱ组（甲氨蝶呤联合B超引导下清宫术治疗）、Ⅲ组（开腹子宫病灶切除术治疗），比较不同方法治疗的效果情况。结果 Ⅰ组、Ⅱ组出血量都少于Ⅲ组（P＜0.05）；Ⅰ组和Ⅲ组患者住院时间要明显短于Ⅱ组患者（P＜0.05）；Ⅰ组和Ⅲ组患者阴道流血时间、血β-hCG值降低至正常时间均要比Ⅱ组的短（P＜0.05）。结论 尽早做阴道联合腹部彩超检查，确诊后选择个体化的治疗方法。
关键词：剖宫产；瘢痕妊娠；早期诊断；治疗方法
剖宫产瘢痕妊娠为一种特殊的异位妊娠，是指胚胎着床在了剖宫产术后子宫切口的瘢痕处，如若不能予以有效的治疗，很可能会由于子宫破裂或者大出血而危机患者生命[1]。因此，尽早诊断、及时治疗对保证患者生命质量极其重要，本文对我院2015年3月到2016年3月收治的剖宫产瘢痕妊娠患者93例其临床资料进行回顾性分析，旨在提高对这一疾病的认知与诊治水平。
1研究资料和方法
1.1研究资料
以2015年3月到2016年3月我院收治的剖宫产瘢痕妊娠患者93例作为观察者，其中年龄最小的是20岁、最大的是45岁，平均年龄是22.1±1.3岁。孕周最短的是5周、最长的是10周，平均孕周是7.1±0.6周。按照双盲法随机分成3组治疗小组，Ⅰ组患者27例、Ⅱ组患者35例、Ⅲ组患者31例。三组间资料数据的差异比较不显著，无统计学意义（P＞0.05）。
1.2临床诊断
全部患者皆做阴道联合腹部彩超检查，经彩超确诊率为92.5%（86/93），另外7例患者由于彩超诊断不明确，经磁共振确诊。
1.3方法
1.3.1 Ⅰ组
本组患者使用子宫动脉栓塞术联合B超引导下清宫术治疗。常规消毒铺巾，穿刺右侧股动脉成功后，引入导管，于双侧髂内动脉造影，寻找子宫动脉开口，插管至子宫动脉，各注入MTX50mg，再在透视下用明胶海绵颗粒栓塞，术后穿刺点压加压包扎，下肢制动8小时，卧床24小时后下床活动，术后注意观察双侧足背动脉搏动。栓塞满24小时后行B超引导下清宫术。尽量72小时内完成。避免侧支循环建立后，增加出血的风险。
1.3.2 Ⅱ组
本组患者使用甲氨蝶呤联合B超引导下清宫术治疗，可选择全身给药，使用甲氨蝶呤50mg/m2 每周重复一次，局部给药，超声引导下局部妊娠囊内注射MTX剂量为1mg/Kg，经甲氨喋呤治疗后，在血β-HCG明显下降至较低水平或接近于正常且复查彩超提示妊娠病灶局部无明显血运或血运明显减少后行B超引导下做清宫术治疗。
1.3.3 Ⅲ组
本组患者使用开腹子宫病灶切除术治疗。患者取水平仰卧位，使用全身麻醉或椎管内麻醉，有剖宫产手术切口进腹，清除瘢痕组织后应全面吸刮宫腔，尽量切除瘢痕组织，保证对合的上下缘有正常的肌层，缝合时应仔细对合，严密止血，尽可能双层缝合。
1.4内容观察
每周固定监测患者阴道流血、子宫复旧以及血β-hCG值下降情况，子宫与附件情况使用超声检查。判断是否存在合并感染的情况。定期监测血常规、电解质、凝血功能和肝肾功能。患者血β-hCG水平降低到正常水平，B超复查结果显示宫内没有异常回声，月经恢复正常，代表治愈。
1.5统计学分析
以结果P＜0.05作为有显著性差异，t检验计量资料，X2检验计数资料，SPSS19.0软件加以对上述数据的处理。
2结果
2.1出血情况
术中出血量方面，Ⅰ组要比Ⅱ组少（P＜0.05），且Ⅰ组、Ⅱ组出血量都要少于Ⅲ组（P＜0.05）。如表1所示。
2.2住院时间
Ⅰ组和Ⅲ组患者住院时间要明显短于Ⅱ组患者（P＜0.05），差异比较存在统计学意义，如表1所示。
2.3并发症发生情况
Ⅰ组：术后下腹痛患者19例（70.4%）、低热1例（3.7%）；Ⅱ组：口腔溃疡发生3例（8.6%）、白细胞减少3例（8.6%）；Ⅲ组：术后切口疼痛9例（29.0%）、低热9例（29.0%）。予以对症治疗后皆有缓解。
2.4术后随访
2.4.1术后阴道流血时间
Ⅰ组和Ⅲ组患者阴道流血时间均要比Ⅱ组的短（P＜0.05），差异比较有统计学意义，数据见表2。
2.4.2血β-hCG值降低至正常所需时间
Ⅰ组和Ⅲ组患者恢复正常时间均要比Ⅱ组的短（P＜0.05），差异比较有统计学意义，数据见表2。
2.4.3月经恢复情况
术后进行3~12个月的随访，全部患者月经皆已恢复至正常，各组间月经恢复时间的差异比较并无统计学意义（P＞0.05），见表2。
3讨论
当前临床普遍认为，由于既往剖宫产手术史造成的子宫切口愈合不良、子宫内膜损伤是剖宫产瘢痕妊娠发生的主要原因[2]。
3.1剖宫产瘢痕妊娠的诊断
由于剖宫产瘢痕妊娠于早期便会诱发子宫破裂、出血，一旦误诊，患者面临的治疗风险将会更大，所以，早期诊断是提高剖宫产瘢痕妊娠成功率的关键。李园，陆雯，陈苏宁等[3]研究报道认为，阴道超声当前还是临床用来诊断剖宫产瘢痕妊娠的首选方法。本次研究中，93例患者中有86例皆是经由阴道彩超诊断为剖宫产瘢痕妊娠，诊断率高达92.5%，这与其结果基本相符。如果无法确定孕囊部位所在，还可进一步通过磁共振成像来确认。
3.2剖宫产瘢痕妊娠治疗方法选择
以往临床传统的治疗方法包括以甲氨蝶呤为主的药物治疗与开腹手术治疗。甲氨蝶呤药物治疗的手段不仅耗时长，而且存在会诱发患者口腔溃疡、白细胞减少等不良反应的发生，治疗过程中也会有出现子宫大出血的情况，使患者面临子宫切除的风险。本文研究结果表明Ⅱ组患者其血-hCG值虽然比Ⅰ组、Ⅲ组的低，但是术中出血量、住院时间和术后阴道流血时间却要比另外两组多。可见，甲氨蝶呤联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠患者的效果并不理想。近些年来，子宫动脉栓塞术在剖宫产瘢痕妊娠中的应用得到了极大发展，该方法经由对子宫的动脉栓塞，起到阻滞胚胎血供的作用，加速胚胎死亡，有效止血，能在最大程度上满足患者的生育需求[4]。再结合本文研究结果来看，患者在该方法治疗后可恢复正常月经，可见子宫动脉栓塞并不会对卵巢内分泌功能造成影响。另外，Ⅰ组出血量、术后阴道流血时间、住院时间和血-hCG下降时间较之于其它两组皆有减少，可见该治疗方法是安全有效的。
总的来说，随着我国近些年来剖宫产率的提高，剖宫产瘢痕妊娠的发病率也有趋于增长的态势，对既往有剖宫产史的早期妊娠者，应尽早做阴道联合腹部彩超检查，及时发现剖宫产瘢痕妊娠并终止妊娠，改善患者预后。在治疗方法的选择上也要尊重个体化，避免发生严重并发症和不必要的子宫切除。
参考文献
[1]李瑾瑾，刘欣燕.剖宫产瘢痕妊娠的治疗选择[J].中国医学科学院学报，2014，36（2）：209-213.
[2]曾红艳，戴常平，白洁等.剖宫产瘢痕妊娠的超声及MRI特征[J].中国医学影像学杂志，2015，23（8）：622-625.
[3]李园，陆雯，陈苏宁等.评价经阴道超声及磁共振成像联合数字减影血管造影技术在早期剖宫产瘢痕妊娠诊治中的作用[J].实用妇产科杂志，2015，31（9）：673-676.
[4]李英，张坤，韩劲松等.腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合宫腔镜妊娠病灶清除治疗剖宫产瘢痕妊娠[J].中国微创外科杂志，2017，17（3）：216-219.
论文作者:张敏
论文发表刊物:《航空军医》2017年第18期
论文发表时间:2017/11/20
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