尤长征 刘高升（河南省确山县人民医院普外科 463200）
【摘要】目的 研究采取何种措施能够有效预防甲状腺手术中，对患者喉返神经的损伤。方法 选取2011 年3 月-2013 年12 月间入住我院，因各种疾病， 行甲状腺手术的患者180 例，手术过程中142 例行喉返神经暴露，归入观察组，38 例不行喉返神经暴露，归入对照组，观察并发症，尤其是喉返神经损伤的出现率。结果 观察组142 例患者，共出现6 例喉返神经损伤，占4.2%，对照组38 例患者，共出现6 例喉返神经损伤，占15.8%，两组对比，差异显著，具备统计学意义（P ＜ 0.05）。所有出现喉返神经损伤的患者，经过有效的后续治疗后，症状均缓解，取得了良好的效果。结论 在甲状腺手术中，无论行不行喉返神经暴露，均可能损伤患者的喉返神经，对患者造成影响，因此，在关注手术方式的同时，我们更应该磨练自己的手术技能，对患者行合理的护理，这样才能最大程度地减少喉返神经损伤率。
【关键词】甲状腺手术 喉返神经 暴露 并发症
【中图分类号】R335+.2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）38-0253-02
喉返神经损伤是甲状腺手术中常见的严重并发症之一，国内外报道其发生率为0.3%―3%，最高达8%。一侧损伤，往往会造成患者声音嘶哑， 如果两侧均损伤，则和可能影响患者的呼吸，进而对患者的生命产生严重威胁[1]。如何避免后方喉返神经损伤，是甲状腺外科手术中应特别注意的问题。基于此，笔者回顾性分析我院2011 年3 月-2013 年12 月所行的180 例甲状腺手术患者的治疗经验，探讨预防喉返神经损伤的方法。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组患者180 例，女115 例，男65 例，均于2011 年3 月-2013 年12 月入住我院，因各种疾病，需行甲状腺手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者年龄平均（40.5±5.1） 岁，年龄范围（31-65）岁，均为良性病变，其中结节性甲状腺肿130 例， 腺瘤45 例，甲亢5 例，均采用气管插管全麻，根据肿物大小及肿物所处位置，采用甲状腺肿物切除，一侧或双侧甲状腺大部切除木等术式。按照手术方式，将患者分为两组，其中行喉返神经暴露的共142 例，归入观察组，未行喉返神经暴露的共38 例，归入对照组，两组间一般信息， 如性别、年龄构成等均不存在显著差异（P ＞ 0.05），因此具有可比性。
1.2 手术方法
所有患者手术方式基本相同，差别仅在于喉返神经暴露与否，现总结手术方案如下：
取胸骨上2c m 弧形切口，切口长短根据术式大小决定，游离上下皮瓣，纵形切开颈深筋膜，颈白线，分离并显露甲状腺。术中根据手术方式行喉返神经显露，显露神经方式：①在气管，食管沟处寻找；②在甲状腺下动脉深处寻找；③从环甲关节喉返神经入喉处寻找。解剖喉返神经过程中应注意避免牵拉，钳夹神经及过度分离喉返神经以免影响神经血供。寻找喉返神经过程中关键在于耐心细致，动作轻柔，且忌急躁及粗暴。
1.3 统计项目
主要统计患者经过手术后，喉返神经损伤率，以此评价两种手术方案对患者喉返神经的影响。
2.结果
所行手术中，显露喉返神经142 例，均为甲状腺一侧或双侧甲状腺大部切除术, 未显露神经38 例，为单纯甲状腺肿物切除，术后有12 例出现声音嘶哑，确诊为喉返神经损伤，其中观察组6 例，占4.2%，对照组6 例，占15.8%，两组对比，存在显著差异，具备统计学意义（P ＜ 0.05）。所有出现并发症的患者给予雾化及对症治，3 到5 天后症状缓解， 其中2 例于3 到6 月后声音嘶哑明显改善，取得了令人满意的效果。
3.讨论
本组手术中出现喉返神经损伤多为暂时性的损伤所致的麻痹。甲状腺手术中解剖喉返神经致神经损伤的发生率的数据明显更低，差异具备统计学意义（P ＜ 0.05），且不行喉返神经暴露，损伤出现率要高于国外研究得出的8.0% 的数据，这可能是因为所采集的患者治疗数据太少的缘故，但本研究的结果却清楚地显示出，为了最大限度地降低喉返神经损伤率，我们有必要行喉返神经暴露，这与其他多项研究结果类似[2-3]。
一般而言，甲状腺手术中常规显露喉返神经有其利弊。分离显露喉返神经时可能增加损伤机会，过多分离还可能发生术后局部粘连，瘢痕形成而压迫神经。但对于甲状腺肿瘤病变位于甲状腺内侧且肿物远离包膜的病例，我们认为喉返神经可不显露。
结合本组资料及文献报道，我们认为在甲状腺手术中造成喉返神经损伤的原因如下：①技术不熟练，不能做到精确解剖，误伤喉返神经； ②术中过度牵拉；③电刀功率过大，致热伤及神经；④病变组织侵及喉返神经；⑤术后血肿，水肿压迫。
为了避免出现神经损伤，我们的经验是：熟练掌握甲状腺的解剖， 了解后返神经的解剖关系，注意电刀功率，特别应注意术野清晰。
参考文献
[1] 张延龄，姜永峰. 甲状腺手术喉上神经及喉返神经损伤的防治[ J ] 中国实用外科杂志.1996.16（6）；226--228.
[2] 程若川，苏艳军，张建明等. 甲状腺手术方式和喉返神经显露与神经损伤的关系. 中国普通外科杂志，2007.16；15--17.
[3] 肖体现，廖茂平，张清建，等. 甲状腺手术中的喉返神经显露体会[J]. 中国实用外科杂志，2009,19（6）527.
论文作者:尤长征 刘高升
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年38期供稿
论文发表时间:2014-4-18
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