衡阳县人民医院 421200
【摘 要】目的：研究腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤镜下修复的方法。方法：选择我院在2004年9月~2015年3月诊治在腹腔镜胆囊切除术中出现胆管损伤并进行镜下修复的患者23例进行修复研究，按照患者的损伤情况选择最佳的修复方法，观察修复的效果。结果：本周23例患者中有20例得到了良好的修复，未出现合口狭窄等情况，仅有3例出现修复失败。结论：在腹腔镜胆囊切除术中若发现了胆管损伤，需要在镜下及时的修复，根据损伤的位置和严重程度等来选择最佳的修复方式，避免出现胆管狭窄等情况出现，保证手术治疗的效果。
【关键词】腹腔性胆囊切除术；胆管损伤；镜下修复
在胆囊结石、胆囊切除等手术的治疗中，腹腔镜胆囊切除术已经成为当前的首选治疗方法，虽然临床治疗技术已经非常成熟，但是仍然存在着胆管损伤的手术意外情况，需要对损伤的胆管进行修复[1]。传统的损伤修复多进行开腹修补，使得修复的创伤过大，术后需要的恢复时间久，治疗费用多，综合效果较差，本次研究修复选择在镜下进行修复，为腹腔镜胆囊切除术胆管损伤修复提供参考。
1资料和方法
1.1一般资料
选择我院在2014年9月~2015年3月收治的腹腔镜胆囊切除术治疗并出现胆管损伤患者23例作为本次修复治疗对象，患者均患有胆囊结石，伴有炎症，患者采用腹腔镜胆囊切除术，在术中发现胆管损伤，损伤位置如下：胆总管前壁损伤5例，侧壁损伤13例，横断性损伤3例，右胆管损伤2例。患者中男性13例，女性10例，患者年龄在42~60岁之间，平均55岁，患者的损伤位置、年龄、性别等治疗不纳入本次研究分析中，可比。
1.2治疗方法
在手术的过程中若有胆汁外漏，则为胆管损伤，根据外漏的位置可直接定位损伤的部位，并且根据损伤的大小、走行方向来选择最佳的处理方法[2]。胆总管前壁：沿走行方向上、下切开管壁，探入胆道镜来检查胆道中是否有梗阻情况，无异常后安置T型管，缝合；创伤位置较高可以先缝合伤口，伤口较低要切开前壁，通过上臂缝合伤口；侧壁损伤修复：直接缝合伤口，在胆管的前壁行切口安置T型管引流。修复的方法要根据损伤的大小来决定，对于小于0.5cm的损伤可以采用可吸收线直接缝合，无需安置T型管，对于较大的损伤需要先缝合破口，安置T型管后进行缝合修复。
1.3治疗效果判定
观察患者镜下修复的效果和结果[3]，总结修复成功的经验，分析修复失败的原因。
1.4统计学方法
本次研究选择统计学软件进行数据的分析和处理，并且对患者的修复情况进行检验判定，其中计数资料用（n，%）表示，并计算百分比。
2结果
在本次修复治疗中，有20例患者的损伤修复成功，有3例修复失败（见表一），患者的手术时间在45~214min之间；损伤很小直接修复成功12例，4例为缝合损伤后切开胆管，并安置T管进行引流，6例为延长伤口，用胆道镜探查无意外后安置T管引流并缝合，3例修复失败患者均转为开腹手术完成修复。
3讨论
随着微创治疗技术的推广，腹腔镜手术已经成为外科治疗的首选方法，特别是死腹腔镜胆囊切除术，是治疗胆囊结石等疾病的主要方法，但是由于操作失误或是医生技术不佳等因素，胆管损伤的出现率逐渐升高，其出现原因主要有以下几点：经验不足使得胆囊三角范围估计错误；为了快速完成手术大范围的切割组织，导致胆管被损伤；手术止血钳、电凝止血等应用不当，胆管被灼伤；胆囊管被过度牵拉，胆总管出现扭曲等[4]。针对腹腔镜胆囊切除后胆管下损伤要有高度的重视，并且选择正确的方法修复。
在手术中发现了胆管损伤首先要做好修复的准备工作，当胆管出现损伤后，出现胆漏情况，在手术视野上可准确的判断损伤的部位和严重程度等，在修复的过程中要避免伤口的再次损伤。修复的整体原则是缝合、支撑和引流，判断损伤的大小，0.5cm以下的创伤可以直接缝合，探入胆道镜进行检查，排除了胆道梗阻等意外情况后用可吸收线缝合，0.5cm以上的创伤要安置T型管后进行支撑和引流[5]。T管安置位置：侧壁损伤在胆管前壁放置T管，前壁损伤要先缝合，在缝合位置下切开胆管安置T管，通过上臂缝合，一般治疗认为，胆管切开的位置需要根据个体情况来选择，方便操作。T管安置的时间：不同损伤留置的T管时间是不一样的，电凝止血导致损伤的需要安置3个月以上，超声刀致伤或者撕裂损伤需要在2个月时拔出，对于损伤较大的可以适当的延长拔管时间。对于电凝止血造成的损伤需要考虑到热传导、超声刀等造成的胆管撕毁、损伤不规则等多方面的因素，切割损伤和组织关系难以判断，因此在修复中不可在损伤位置直接放置T管（T管安置后会导致胆管黏膜损伤，T管拔出会导致胆管狭窄的意外情况），而是先部分缝合伤口，选择其他位置切割胆管后安置T管，降低支撑管和胆管内壁之间的张力，减少对胆管内壁黏膜的影响[6]。从损伤统计上看，超声刀造成的损伤一般较轻，不会对周围组织造成过大的损伤，因此在实际的修复时要根据损伤的位置和严重程度来综合的决定修复方法。若在修复的过程中可以选择小针线进行缝合，从而保证修复的效果。
修复失败的原因：本次研究共有3例出现了修复失败，1例是损伤导致胆管缺损过多，若采用直接修复会造成胆管狭窄，进而选择了开腹手术进行治疗，1例是在修复过程中出现再次撕裂的情况，无法继续完成修复，1例是胆管的内径过小，T管安置后无法顺利缝合。患者在转为开腹手术修复后，均顺利完成了手术，因此采用镜下修复无法进行时，要及时转向开腹进行修复，从而保证修复的效果。
结语：
在腹腔镜胆囊切除术中出现了胆管损伤，需要在镜下进行尽早的修复，选择正确的缝合方法，就可以发挥较好的修复效果，不会对患者的手术造成很大的影响，若是无法进行镜下修复，需要立即转为开腹手术进行修复，从而避免胆管狭窄等意外情况出现。
参考文献：
[1]邓中军，李志红.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤镜下修复方法的探讨[J].中国普通外科杂志，2014，23（05）：519-521.
[2]徐刚，陈德兴.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的术中镜下修复[J].中国微创外科杂志，2013，10（01）：926-928.
[3]周志军，姜卫生，陈勇军.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的分型与处理（附12例报道）[J].中国普外基础与临床杂志，2014，25（02）：229-231.
[4]Jin-Bo Gao，Li-Shan Bai，Zhi-Jian Hu，Jun-Wei Wu，XinQun Chai，Department of Hepatobiliary Surgery，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，Hubei Province，China.le of Kasai procedure in surgery of hilar bile duct strictures[J].World Journal of Gastroenterology.2014，37（05）：34-37.
[5]崔东鸿.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤临床治疗研究[J].基层医学论坛，2014，22（11）：2926-2927.
[6]张喜财，陈志敏，张乐超.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的发生原因及防治措施[J].腹腔镜外科杂志，2016，11（02）：137-140.
论文作者:凌中华
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年5月第5期
论文发表时间:2016/11/8
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