（广元市第四人民医院 ；四川广元 628000）
糖尿病是一种常见的临床疾病，其主要特征是慢性血糖水平升高，代谢紊乱，通常是由于胰岛素分泌缺陷。糖尿病可引起严重的并发症，如高血压和冠心病，严重威胁患者的健康。由于中国糖尿病发病率高，如何降低发病率一直是利益相关者关注的话题。标准化管理是中国糖尿病管理的最佳形式。由于我国人口众多，专家人数较少。建立以全科医生为中心的社区管理机制有效地发挥全科医生的作用，减轻患者的经济负担，有效预防局部糖尿病。
一、基本内容。
在实验室常规和心电图检测中，一般建议患者应每六个月至少进行一次血压，血糖，尿白蛋白和糖化血红蛋白等定期常规检测项目。同时，应使用SF-36生命量表调查患者的生活质量。生活质量测量包括整体健康，患者情绪，身体疼痛和身体状况。每个项目的总分为100分，分数越高，生活质量越好。
近年来，糖尿病患者的发病率逐年上升，中国糖尿病患病率居世界首位。糖尿病经常导致严重的并发症，导致患者死亡率增加。这不仅严重影响患者的健康，还会增加家庭和国家的负担。因此，如何有效预防糖尿病是中国利益相关者关注的问题。为了解决这个问题，我们建立了一个糖尿病社区，全科医生作为预防社区的主体。
糖尿病的原因与生活方式密切相关，糖尿病社区的标准化管理要求医生调整患者生活方式，纠正生活中的一些不良习惯。在进行社区教育时，医生不仅教育患者了解与糖尿病相关的知识，还指导患者及其家人时刻注意饮食，从根本上预防患者糖尿病，并提供最终的预防和控制以达到预防疾病的目的。社区中心的标准化管理机构是全科医生，不仅可以充分利用全科医生对患者的全面筛查，而且医生也可以辅助改善他们的思想。医生可以与患者积极沟通，了解他们的心理状态，并调整他们的情绪。更好地了解糖尿病预防和控制的重要性，加强糖尿病预防和控制的协调，改进措施，有效控制血糖指数，为患者预后奠定良好基础。通过有效的社区管理可以看到患者的身体指数恢复正常，因为标准化管理可以有效控制患者的身体代谢。通过标准化管理，可以有效控制患者的血糖水平，效果更加清晰。观察组患者的情绪功能，身体疼痛，生理状态和整体健康标准化管理远远优于普通的疾病管理，治疗质量也可以提高。全科医生在监管管理中发挥重要作用，帮助患者预防和控制疾病，减少并发症的发生率。患者的代谢指标更为正常，有效控制患者的血糖水平，改善和提高患者的生活质量。
二、糖尿病管理团队糖尿病管理团队由全科医生组成。通常情况下每个团队有2名主要成员，其中，1名具有上述医师名称的全科医生，为患者建立健康档案和项目，负责日常诊断，随访，转诊糖尿病患者。教育工作; 1名社区护士工作3年以上，负责泌尿患者的风险评估，档案记录，家庭护理和其他辅助工作。专家团队：内分泌学家与全科医生保持密切联系，为糖尿病患者的诊断和治疗提供技术支持。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆质量控制人员：各地区慢性病防治医院（以下简称慢性病医院）的慢性病管理人员每季度一次去社会卫生中心评估和监督糖尿病管理。全科医生，并定期审查管理情况，以确保情况，使所记录的文件和档案真实可靠，有效促进糖尿病社区管理的预防效果。
1、建立完善的糖尿病管理系统：
患者受到监管，全科医生为患者创建健康记录并设计有针对性的治疗计划。对患者进行分级和管理。 1级管理：对于空腹血糖无异常的患者，每3个月随访一次; 2级管理：如果患者空腹血糖<7.0 mmol / L，则情况正常下需要每三个月进行二次随访; 3级管理：如果患者的空腹血糖> 7.0 mmol / L，则每周进行一次随访。随访包括患者的体征，症状，生活方式，实验室检查，精神状态和用药情况。根据患者随访记录评估管理效果，并给出有针对性的健康处方。
通过一般门诊，健康检查等发现和诊断糖尿病患者，发现疑似糖尿病的患者，经过初步治疗，转入内分泌专科诊断，提供治疗方案。
诊断患者返回内分泌诊所，或将住院后病情稳定的患者转回全科医生进行进一步治疗。全科医生进行健康检查，登记，建立个人健康记录和家庭健康档案，绘制家庭图，并建立糖尿病计划，风险评估和患者教育，并对患者进行定期随访。
当全科医生管理社区糖尿病患者需要住院时，全科医生负责联系内分泌科确定住院治疗的优先次序，并定期进行会诊以加强住院患者的管理。
出院的持续管理患者出院总结在24小时内转移给全科医生，全科医生在24小时内进行电话沟通或家访，对患者进行一系列出院后的各种护理和注意事项进行教育和嘱托。
双向转诊全科医生负责糖尿病患者的日常诊断，分级管理和定期评估。病情不稳定的患者被送回医院进行内分泌专科检查和治疗方案调整，起到及时稳定病情的作用。
2、后续内容和日常测试项目：
通常情况下随访内容主要包括：症状和体征的变化，药物使用，检测结果的变化，日常饮食，运动，吸烟情况和睡眠状态。根据后续内容，开展季度和年度效果评估，分析防治效果，根据存在的问题不断改进工作方法。每日检测项目：每六个月检查一次血压（每周1次），血糖，糖化血红蛋白和微量白蛋白尿（每月1次），血液生化常规，心电图等。
随着人们生活水平的不断提高和生活方式的改变，糖尿病的发病率也在不断增加。中国的死亡率，残疾率和糖尿病相关并发症是世界上最高的。糖尿病患者的管理不容忽视。糖尿病是一系列由遗传，免疫功能障碍和其他因素引起的代谢紊乱，如糖，蛋白质，脂肪，水和电解质.2型糖尿病在成人中也称为糖尿病，占糖尿病患者的90％以上。由于充分利用了公共卫生中心（被称为社会健康中心）的全科医生团队，以主要医生为主体的新型糖尿病模型和医院内分泌学家作为配合已成为中国治疗糖尿病的最佳方式。如上所述，在医生作为主要器官参与的情况下引入糖尿病治疗模型对控制血糖水平具有积极作用，并且可以充分利用可以长期有效控制糖尿病的社区医疗资源，更适合中国的国情。糖尿病治疗模型可以帮助患者减轻疼痛并改善他们的生活质量，降低患者家庭治疗疾病的负担，节省我国有限的医疗资源。这个预防和治疗糖尿病的医疗模式值得推广。
论文作者:曾碧文
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年8月8期
论文发表时间:2019/11/25
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