植 武
广西龙州县龙州县妇幼保健院 532400
摘要：目的：研究分析影响医院医保管理绩效的因素。方法：收集我院2010年1月~2012年1月间我院医保管理绩效资料，对组织管理，规章制度、政策宣传、知识学习、审核监督、奖罚机制等各个方面进行研究分析。结果：经过对我院医保管理资料的研究分析，结果表现为我院在组织管理，规章制度、政策宣传几个方面的工作基本上均落实到位，参加集中学习的成员中护士占总人数的30.9%，医生占总人数的16.28%；在审核监督方面有376人（次）有违规事件，在奖罚机制方面，出现处罚较多，有321人（次），受到奖励的仅有2人（次）。结论：医保管理绩效受到多种因素的影响，加强医院内部管理，充分地重视医保宣传和学习、启动激励机制、加强对外沟通与学习，能有效保证医院的医保管理工作的准确、合理的高效率运转。
关键词：社会保障；医疗保险；管理绩效
随着社会经济的不断发展，社会医疗保障体系得到不断的完善，病有所医的社会理想已逐步实现[1]。人们也越来越重视和关注社会医疗保险，各项医疗保险政策的出台也会逐渐增加医院的医保管理工作的难度[2]。如何在新形式下持续提升医院医保管理的绩效水平，是相关管理者的研究重点，本文将根据我院的医保管理情况对影响医院医保管理的相关因素进行研究分析，其具体分析报告如下：
1 临床资料及方法
1.1 临床资料
我院为二级甲等医院，门诊每天就诊病例数为300~400例，所接待的医保参保人员主要包括县级各部门离休保健干部。省直属单位医保、市级单位医保、城镇居民医保、周边地区医保、异地安置医保、新农保、子女统筹以及外地医保等。
1.2 方法
收集我院2010年1月~2012年1月间我院医保管理绩效资料，参考相关的研究资料，对我院医保管理中的组织管理、规章制度、政策宣传、知识学习、审核监督、奖罚制度等项目进行统计分析对比，分析各项因素对我院医保管理绩效的影响状况。
1.3 统计学方法
将数据纳入SPSS19.0统计软件中进行分析，计数资料比较采用x2比较，以率（%）表示，计量资料比较采用t检验，并以（ ±s）表示，若（P＜0.05）则差异显著，有统计学意义。
2 结果
（一）、健全组织，完善网络。我院成立了医保管理领导小组，分别由两名副院长担任组长和副组长，设置一名医保办主任，4名办事员，另有各科护士，医生担任医保管理联络员，为医院医保管理提供专业的组织保障。
（二）、建章立制，有章可循。在规章制度方面，我院依据省市医保经办机构管理条例，制定了医院医保管理的各项规章制度，包括《医保办的管理规章制度》、《关于医保病人具体操作管理办法》、《关于外地医保病人就医的管理办法》、《医保规章制度管理考核细则》、《医保服务窗口服务职责》、《医保办工作人员职责》以及《医保巡查制度》等。使医保管理横到边丛到底，由章可循。
（三）、多管齐下，加强沟通。在医保政策的宣传方面有医保办人员定期的向各科室医护人员传达各项最新的医保政策规定；同时向医院各科室进行政策宣传，其具体宣传方式多样，如定期进行学生讲座，定期对个科室医护人员进行相关培训；开通网络平台，借助互联网进行政策宣传，对个别违规人员进行针对性教育宣传，开通医保政策咨询电话，安排专业人员对咨询者进行详细解答等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其宣传的对象可包括医保办的联络员，各科室的医生护士以及医院其他职工还有病人或病人家属等。宣传的内容可包括医保的最新政策法规等。
（四）强化培训，提高技能。在知识学习方，由医保办进行牵头，联合医院的财务部门的物价员等，组织医院的全体职工对医保政策和各项内容，同时进行业务培训，学习的方式可通过学生讲座、知识宣传等方式进行。培训对象包括医保办联络员，各科室的医生及护士、医技人员以及医院的中上层领导等。在参加医保知识学习的过程中各科护士人数较多，医生较少。
（五）严格监督，奖罚分明。在审核监督方面，利用省、市医保办机构对我院的医保管理情况进行的日常审核和监督，另外本院的医保办对我院的医保管理违规情况进行自查自纠。以查促管，以查促学，查遗补漏，多次经过计划、组织、控制、反馈环节，逐步完善我院医保管理职能，提高医院管理绩效。2012年1月~2015年1月期间，我院共出现有376人（次）违规。通过统计发现在2012年1月~2015年1月期间有321人应各种原因受到处罚，有2人因工作出色受到奖励和医院通报表扬。
3 讨论
通过本研究结果可以看出，我院在医保管理工作中组织管理，规章制度和政策宣传方面的工作均已基本到位，但同时在医保知识学习、医保审核监督以及检查制度等方面也暴露出一些问题，比如各科医生对医保知识的学习不积极，不重视[3]。而在2010年1月至2012年1月期间总共有376人（次）的医保违规事件，其中有90%以上医保违规事件涉及到各科医生。而在奖惩机制方面奖惩差异非常大，惩罚人数大大超过奖励人数。这说明我院在医保管理方面的工作总体上落实的还是不够好，还需要继续改进。另外，在组织医院职工进行集中学习的频率太低，一般是一个季度才组织一次，平时的知识传播主要是依靠医院内部网络进行，而临床医生由于工作较为繁忙，不能及时参与学习，这也使得各科医生对医保方面知识了解的不够全面，从而导致了经常出现医保违规事件。同时由于我院缺乏专门的医保奖励基金，因而很少对医保管理工作中的先进人员进行奖励，但各项管理制度非常严格，特别是省、市医保经办机构所提供的十分客观，因此在医保管理工作中的处罚制度原则性强，缺乏机动性和灵活度，这也在一定程度上影响到医院医保管理绩效。
根据以上情况，我院还需在医保管理工作中不断提升管理水平，加强医院的内部管理，重视医保政策的宣传和学习，对医保管理工作中较为出色的人员进行激励，同时加强对外联络与沟通，形成“对外多沟通，对内强管理”的工作机制，充分发挥医保的作用?。医保管理工作对一个医院的管理十分重要：一方面，若医院医保管理工作不到位，会导致患者及其家属的强烈不慢，容易激起医患之间的矛盾；另一方面，医保工作不到位会影响医院的整体效益。因此，医院的管理人员应该加强对医院医保工作的管理，加强对医保管理培训学习的监督，对未按时参加培训和学习的相关人员提出考核，定期对所有人员展开医保相关知识的考试，对于不合格的人给予一定的处罚，同样对考试表现比较优秀的人员给予相关的鼓励。另外，建议医院相关管理人员以身作则，积极参加相关培训和学习，以起好相关带头作用[4]。
参考文献：
[1]胡进秋.基于平衡计分卡的医院医保管理绩效评价研究[D].江苏大学，2012.
[2]孙桂芳，杨秀云.医保付费与医院医保管理绩效的联系[J].中国医疗保险，2011，（12）：56-58.
[3]张春芳.合理提升医院医保管理绩效水平探析[J].河南科技，2014，（9）：240-241.
[4]胡进秋，刘其芹，王标等.基于平衡计分卡的医院医保管理绩效评价指标体系的构建[J].中国医疗保险，2013，（2）：46-49.
论文作者:植武
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/12
标签：医保论文; 医院论文; 我院论文; 绩效论文; 管理工作论文; 组织论文; 政策论文; 《健康世界》2015年17期供稿论文;