江苏省人民医院 210029
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是尿毒症患者维持性透析常见的并发症之一，随着血液净化技术的发展，慢性肾衰患者存活时间不断延长，出现SHPT的患者数量逐渐增多。临床上常表现为高转运骨病和钙磷代谢紊乱，导致骨痛、皮肤瘙痒、多发性骨折、转移性钙化等，严重影响患者的生活质量[1]。严重的SHPT，骨化三醇冲击治疗无效，甲状旁腺全切加前臂自体移植术对治疗尿毒症患者严重的SHPT效果良好[2]。现将手术配合体会报告如下。
1.手术指征
1.1手术适应症：①iPTH持续大于800pg/ml，并伴有严重的临床症状如骨骼畸形、骨折；②药物治疗无效的持续高血钙（10mg/dl）或高血磷（大于6.0mg/dl）；③以往对维生素D治疗抵抗；④颈部高频彩色超声显示：至少一枚甲状旁腺增大，直径大于1cm或体积大于500mm3，并有丰富血供者[3]。
1.2手术禁忌症：①心肺功能不能耐受全麻；②严重贫血或出凝血功能异常；③ECT等证实颈部以外存在异位的甲状旁腺。手术经内、外科医生共同评估患者情况是否耐受手术、手术的风险收益比，再制定具体措施[3]。
2.围术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 因长期血液透析，加之合并多系统病变，患者长期处于高压状态，容易产生负性情绪，如焦虑、悲观、绝望等，对疾病恢复失去信心。责任护士主动与患者交谈，根据患者情况给与针对性的心里疏导。向患者说明继发性甲状旁腺亢进的危害及手术的必要性，简单介绍手术体位、方法、麻醉及手术的先进性、安全性，使患者对手术及其结果有较充分的认识和心里准备，以良好心态接受手术。
2.1.2术前准备：
①完善各项术前检查及准备：如颈部CT、彩超、心肺功能等检查及血常规、血型、凝血功能、血清甲状旁腺素等检验，尤其注意术前行动静脉内瘘处血流动力学测定，了解术前内瘘状态，便于术前、术后进行对比观察。
②进行有效的术前体位训练：指导病人进行头、颈部过伸体位练习，防止术后头痛。根据病人的高矮、胖瘦以及是否有颈椎病等情况酌情训练，从而使病人对手术的体位有身体和思想上的准备。
③术前规律透析：术前一天行一次无肝素透析，以减少手术出血。
2.1.3安全告知 因患者多有肾性骨病表现，如骨密度减低、骨质疏松等，易发生骨折。针对这一问题，进行安全方面的告知：活动时动作宜缓慢，用力宜均衡，以防骨折等意外发生[4]。
2.1.4特殊物品准备 责任护士充分了解病情和相关知识，准备放置体位的用物、电子称、快速病历单及标本袋、抽血试管等。
2.2术中护理
2.2.1巡回护士：①患者入手术间，妥善安置，三方核查，确保无误。
②在下肢建立静脉通路，补液无特殊情况用0.9%生理盐水，速度不宜过快，一般20-40滴/分。
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③协助麻醉医生麻醉，与手术医生、麻醉医生共同摆放颈伸仰卧位，充分暴露手术野，颈部两侧沙袋固定，保持头部正中位，上半身抬高20-30度。
④有动静脉内瘘侧的上肢，可轻触内瘘处感觉有强烈“猫喘音”，配合术前血流动力学测定确定内瘘血供丰富、血流良好。固定于体侧，注意勿使内瘘处受压，松紧适宜。同时提醒位于内瘘侧的手术医生术中勿挤压患者上肢。需做移植侧上肢外展小于90度放置于有海棉垫的小器械桌上，防止损伤臂丛神经和发生压疮[5]。
2.2.2器械护士配合 常规消毒、铺巾，在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口，长约4cm。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。暴露喉返神经，避免损伤，夹住甲状腺组织，充分暴露甲状旁腺，切除甲状旁腺。洗手护士准备好弯盘，弯盘里四角已用中性笔标记好左右、上下、放适量生理盐水，切除下来的甲状旁腺称重记录后按部位放置，以免混淆。甲状旁腺组织被切下后，切除部分标本认真核查后分别装入标本袋送快速病理。其余部分放置于生理盐水中，待快速病理证实为甲状旁腺组织，把腺体组织切成1mm×1mm×1mm的小粒，取10-20小粒种植于患者非透析侧的前臂肌肉或胸锁乳突肌内。清点用物，放置引流管，逐层关闭切口。
2.2.3血液标本 采集时间分别为第一次：术前或麻醉诱导后。第二次：切除4枚甲状腺后约10分钟。
2.3术后护理
2.3.1病情观察 术后取平卧位，予以吸氧、心电监护，观察心率、呼吸、创口敷料是否干燥。如病情许可6小时后改为半卧位，同时密切注意患者吞咽及声音情况，严防呛咳及窒息。床旁被气管切开包、吸引器，以便应急处理。
2.3.2切口的观察 密切观察切口敷料有无渗出，颈部有无增粗现象，及时处理。
2.3.3保持引流通畅 防止其扭曲折叠，正确记录应流量，密切观察引流液的颜色及性状。如发现患者颈部有压迫感，呼吸急促、呼吸困难，及时通知医生进行处理。
总之，甲状旁腺切除加自体移植是治疗尿毒症患者继发性甲状旁腺功能亢进的有效方法，此类患者病情严重，手术风险大，为此护士平时要加强基础理论知识的学习和操作培训，术前必须熟悉解剖知识，认真准备，术中熟悉手术步骤，主动灵活配合手术，及时准确执行医嘱，尽量缩短手术时间，保证手术顺利进行。
参考文献：
[1]赵文艳，张凌，谢亚平，等.甲状旁腺切除术改善继发性甲状旁腺功能亢进症维持性血液透析患者生活质量[J].中国血液净化，2011，10：250-253.
[2]刘铭，刘玲，薛俊，等.尿毒症患者甲状旁腺全切除加前臂移植术后钙的补充[J].中国血液净化，2011，10（3）：140.
[3]毕智敏，余毅，王琰，等.甲状旁腺切除术维持性透析患者发性甲状旁腺功能亢进15例临床分析[J].中国血液净化，2014，12（13）：832-835.
[4]朱小梅，王桂凤，吉章英，等.尿毒症患者甲状旁腺全切加前臂自体移植术1例围手术期护理[J].淮海医药，2013，01：82-83.
[5]丁保东，王爱丽.甲状腺全切除加前臂自体移植术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术护理[J].护士进修杂志，2011，26（1）：31.
论文作者:葛小文
论文发表刊物:《健康世界》2015年25期供稿
论文发表时间:2016/2/18
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