湘潭市中心医院病案统计室 湖南湘潭 410100
【摘 要】目的：提高疾病分类与手术操作分类编码的准确率。方法：采取对《医院管理学病案管理分册》第2版十一章的编码实例进行讨论分析，以便明晰对错，剔除杂芜。结果：在众多编码实例中，找到六例编码有待商榷。结论：国际疾病分类与手术操作分类编码准确率的提高，不仅需要严格按ICD-10三卷查询并且结合ICD-10一卷进行核对，更需要统计信息人员严谨细致的工作作风。
【关键词】ICD；编码；准确；例题
疾病分类与手术操作分类编码是卫生信息工作者的重要工具，是高级管理员必须掌握的核心技能，在我国的卫生领域及其他领域中已被广泛应用[1]。如果说病案是一个信息宝库，那么疾病和手术操作分类编码就是打开宝库的一把钥匙。疾病分类与手术操作分类编码在医疗、研究、教学病案资料的检索、管理信息的提取、医疗付款、医院评审及国际交流具有不可或缺的作用。
正确、严谨地对疾病与手术操作进行科学分类在当今已显得尤为重要。《医院管理学病案管理分册》的“第十一章”是关于疾病分类与手术操作分类的介绍与指导，从疾病分类概述、国际疾病分类的基础知识、国际疾病分类各章的指导内容、手术操作分类概述、ICD-9-CM-3基础知识、ICD-9-CM-3各章指导内容等方面详尽的阐述，是病案信息管理人员学习的专业教材，为病案管理水平的提升具有深远的影响。然而，该书存在一些尚待商榷的问题，影响了书籍的严谨性、科学性和权威性。本文特对有商榷的问题进行了整理，并与该书主要编撰作者进行商榷。
1 书中有待商榷编码例题查找
1.1 《医院管理学病案管理分册》书中第232页，“某部位的皮样囊肿M9080/0 ”这个皮样囊肿的形态学编码，查ICD-10三卷[2]如下：
囊肿P699
-皮样（M9084/0）
通过查ICD-10一卷[3]核对，得知M9084/0 皮样囊肿NOS 表示正确，而查阅P934得知M9080/0畸胎瘤，良性，形态学编码显然是不符合的。
1.2《医院管理学病案管理分册》书中第234页宫颈上皮内瘤变（CIN-Ⅲ）D06.9+M8010/2”这个宫颈上皮内瘤变M8010/2的形态学编码，查ICD-10三卷如下：
肿瘤（形成）（另见 肿瘤）P1406
-上皮内
--宫颈（宫颈上皮内肿瘤）N87.9
---Ⅰ级N87.0
---Ⅱ级N87.1
---Ⅲ级（重度发育不良）（M8077/2）D06.9
通过查ICD-10一卷核对第924页，得知M8077/2宫颈.外阴.和阴道的上皮内肿瘤，Ⅲ级 表示正确，而查阅第923页，得知M8010/2原位癌， 形态学编码显然是不符合的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.3《医院管理学病案管理分册》书中第245页，“如患者同时患有干燥综合征及系统性红斑狼疮其主要编码为M35.1，附加编码为M35.0和M32.0 ”本书中系统性红斑狼疮编码为M32.0，遗漏了M35.1和M35.0，缺乏严谨性。查ICD-10三卷如下：
系统性，全身性-另见情况第1143页
-红斑狼疮M32.9
通过查ICD-10一卷核对，第513页得知M32.9未特指的系统性红斑狼，而查阅M32.0为药物性系统性红斑狼疮，这里并未提及是药物性的，所以，M32.9相对更为严谨。
1.4《医院管理学病案管理分册》书中第248页“O03-O06编码的并发症，则用其共用亚目编码来说明并发症的情况.例如：自然流产伴大出血O03.1”，这里的自然流产伴大出血O03.1也是不严谨的， 查ICD-10三卷如下：
流产流产并发症，近期发生（O03-O06）P619
完全或未特指的不完全的
-并发于
--出血.6.1
通过查ICD-10一卷核对第571页，得知O03.6完全性或未特指，并发延迟或过度出血，表示正确，，而核对O03.1不完全性，并发延迟或过度出血， 这里并未特指完全性或不完全性，所以要分类于O03.1是不严谨的。
1.5《医院管理学病案管理分册》书中第250页，“例如：智力低下，由于产钳分娩所致，现年15岁。由于患者住院治疗智力低下，因而主要编码为F70.0，附加编码为P03.2”这里的智力低下编码为F70.0，也是不符合的，查ICD-10三卷如下：
智力 P1362
-低下-见发育迟缓，精神
发育迟缓
-精神F79.-
通过查ICD-10一卷核对，第299页，得知F79- 未特指的精神发育迟缓，包括智力低下，说明分类正确，而核对F70.0 轻度精神发育迟缓，无或轻微行为缺陷，这里并未指出是轻度，也未指出有无行为缺陷，所以分类于F70.0是有待商榷的。
1.6《医院管理学病案管理分册》书中第259页，“如果指明严重急性呼吸道综合征（SARS）则编码于U04，这里的严重急性呼吸道综合征编码为U04，也是不严谨的，查ICD-10三卷如下：
综合征
-呼吸
--严重急性U04.9
通过查ICD-10一卷核对，第917页，得知U04.9未特指的严重急性呼吸道综合征，表示编码正确，而核对U04严重急性呼吸道综合征，因为ICD本身有类目、亚目、细目之分，如果有亚目者，必须编码至亚目一级[4]，所以严重急性呼吸道综合征编码为U04，是不严谨的。
2.分析与对策
国际疾病分类和手术操作分类知识，作为一门新兴统计科学，对于医疗费用的理赔、病种信息的核实、临床路径的确定等都起到至关重要的作用。《医院管理学病案管理分册》第十一章，作为学习国际疾病分类和手术操作分类知识的理论学习教材，可能由于编著人员编写资料时间仓促、错误印刷、学科知识不断更新等主客观原因，书中出现一些有争论和尚待商榷的问题。不过如果再版时能对所举的实例由专人通过ICD-10第三卷查询，并用ICD-10第一卷进行核对检查，对于印刷好的书籍进行再次核对，并附上一份勘误表，可以体现信息统计人员严谨细致的工作作风。
参考文献：
[1]刘爱民.病案信息学[M].北京人民卫生出版社，2014：232.
[2]董景五.疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（ICD-10）（第三卷）[M].北京人民卫生出版社，2008：699
[3]董景五.疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（ICD-10）（第三卷）[M].北京人民卫生出版社，2008：934
[4]刘爱民.病案信息学[M].北京人民卫生出版社，2014：154
论文作者:陈明嘉,周想玲,尹振举
论文发表刊物:《航空军医》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/12/15
标签：病案论文; 分册论文; 疾病论文; 书中论文; 管理学论文; 严谨论文; 医院论文; 《航空军医》2015年6期供稿论文;