（江苏省淮安市第二人民医院 江苏 淮 223002）
中图分类号：R473.71 文献标识码：A
血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是以微血管内弥散性血小板血栓形成为特征的血栓性微血管病，临床以发热、溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状和肾损害为主要特征。本病的病因不明，可能与细菌、病毒感染、药物、妊娠、结缔组织病及恶性肿瘤等因素有关，偶可发生在妊娠晚期和产后早期。本病发病急、病情重、进展迅速，病死率高，死亡率高达50%～80%[1]。临床上以10～40 岁女性多见，我科于2014年收治1 例剖宫后子痫合并血栓性血小板减少性紫癜患者，经积极抢救治疗和精心护理，母子均好转出院。现将其护理体会报道如下。
关键词：剖宫产 血小板减少 紫癜 护理
中图分类号 R714.252 文献标识码 B
1 病史资料
患者， 女 ，27岁，因“头晕、乏力一月余，加重一周，双下肢皮肤瘀斑一天，孕39+周”门诊“拟原发性血小板减少性紫癜？妊娠相关性血小板减少性紫癜？”入院。查体：神志清，重度贫血貌。血常规示: WBC 7.93×109/L，HGB 52.2 g/L,，PLT 8.2×109/L，MCV 111.91fl，MCH 38.51pg，MCHC334g/L妇产科彩超：宫内单胎妊娠，头位，脐带绕颈一周，胎儿双侧肾盂分离。患者入院第二天出现活动后气喘，宫缩，胎心减慢，因患者身材矮小不宜顺产，且既往7年前行剖宫产手术，加上血红蛋白、血小板极低，血源紧张等，我院医务处成立急救小组,多次进行多学科术前讨论。于输注丙种球蛋白联合地塞米松治疗，在血小板提升至27.2×109/L，并征得家属同意后于入院后第三天在全麻下行剖宫产术(活产男婴，入住新生儿病房)，术中输20U血小板。术后第二天查血常规：WBC 5.0×109/L ，HGB 72.0 g/L，PLT 71×109/L，生化全套：丙氨酸氨基转移酶63U/L天门冬氨酸氨基转移酶150U/L，其余基本正常。血凝常规：D-二聚体14.58mg/L，余正常。术后第四天患者出现一过性头痛，血压180/100mmhg。硝苯地平10mg舌下含服后血压渐将至正常，血常规：血红蛋白83g/L,血小板3.4×109/L，白细胞2.57×109/L，积极输注血小板，预防颅内出血。术后第五天凌晨04:30患者突然出现肢体抽搐，牙关紧闭，双眼上翻，口吐白沫，意识丧失，呼之不应。双侧瞳孔等大等圆直径均约3mm，对光反射存在。随之出现口吐大量血性液体。测BP178/78mmHg予以头偏向一侧，压舌板置于上下牙床之间，吸引器吸出口腔内血性液体，地西泮注射液5mg iv,苯巴比妥0.1g im后停止抽搐，继以甘露醇脱水降颅压，患者意识渐转清。09:00患者再次出现上述症状，随后处于浅昏迷状态。全院多学科紧急会诊，考虑TTP可能，因限于病情骨髓检查未做，病人病情许可后，尽快完善，并行ADAMST13测定，头颅MRI检查，向家属交代病情，告病危，并与家属做好沟通。术后第七天，检查结果回报：骨髓形态学示感染象改变，红系有巨幼样改变，巨核系增生减低，且成熟障碍，外周血图片见少量破碎红细胞，网织红细胞计数轻度升高，血液生化检查示血清乳酸脱氢酶明显升高，肾功能损害示蛋白尿、血尿，尿胆原阳性。血凝常规D-二聚体基本正常，溶血全套示Coombs试验阴性。
2 护理
2.1 病情观察：
2.1.1观察神志及瞳孔情况。观察有无抽搐、意识障碍等神经系统症状。因TTP患者头部广泛微血栓形成导致脑组织不同程度的缺血缺氧,该患者出现意识丧失，双眼上翻，牙关紧闭，口吐白沫，肢体抽搐等症状，予镇静，控制抽搐，加床挡防坠床，肢体上约束带。压舌板包裹纱布放于上下牙床之间，防止舌咬伤。吸引器及时吸出口腔内血块及液体，头偏向一侧，防止窒息。准备好各种急救器材和药物。并于专人护理。
2.1.2监测生命体征。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者产后子痫，蛛网膜下腔出血，血压很高，最高190/110mmHg,夜间入睡后出现心率变慢，窦性心动过缓，予甘露醇降低颅内压，硝苯地平及硝酸甘油控制血压，心电监护，严密监测心率，血压，血氧饱和度等。患者有发热，遵医嘱予退热，抗感染，补液等处理，注意监测体温的变化，及时更换衣服及被褥，防止受凉，指导患者适量饮水。
2.1.3准确记录24小时出入量，观察尿量及颜色；观察皮肤黏膜有无新鲜出血点及有无破溃、压疮。
2.2 出血护理： 患者血小板低下，凝血功能异常，颅脑MR+MRV检查：蛛网膜下腔出血，入院时双上肢、双下肢皮肤大片瘀斑，躯干部皮肤散在紫癜，口腔内出血。应密切观察全身皮肤、口腔粘膜、牙龈、鼻腔、消化道及泌尿道出血及阴道流血情况;口腔内血性液体吸出后，及时检查口腔粘膜情况，做好口腔护理，用0.9%的生理盐水清洗口腔，保持口腔清洁；患者产后恶露多, 观察恶露的量及颜色，有无异味，做好会阴护理，用0.5%的碘伏清洗外阴。观察止血药物的疗效，并及时输注血小板。
患者神志清醒时是指导患者进清淡易消化流质半流质饮食，注意温度不宜过高，应在40℃左右，以免烫伤口腔黏膜引起出血，。
2.3 血浆置换（plasma exchange，PE）的护理：PE是TTP的首选治疗方法
PE是将患者静脉血液通过血细胞分离机分离出血浆与血细胞, 弃去血浆, 而将血细胞(红细胞、白细胞、血小板)回输给患者, 同时补充一定容量的晶体, 如林格氏液、生理盐水、葡萄糖等和新鲜冰血浆、白蛋白等溶液, 达到去除患者血液中含有的致病物包括抗体免疫复合物、毒素异常蛋白、有害因子的目的[ 2] 。PE并发症如低血压、低钙、出血等的发生率为9.7%[3]。因此在PE过程中注意：①有良好的血管通路，血流速度维持在50~70mL/min以上。②置换开始前采集标本，作为PE前后两次治疗间的对照值。③治疗护理过程中必须保持出入量平衡, 严密监测血压、呼吸、脉搏等生命体征,严格观察患者有无皮肤黏膜、内脏、颅内出血的症状和体征。④密切注意输入血浆等制剂过程中有无过敏反应。⑤血浆置换中由于使用枸橼酸钠
(ACD 液) 抗凝, ACD 液进入体内与游离钙结合可引起低血钙,为预防枸橼酸钠中毒，每100mL血浆给予10%葡萄糖酸钙1mL静脉注射。⑥治疗结束后，充分压迫止血[3]。
2.4血标本采集护理
及时采集血标本，监测血常规，凝血常规，肝肾功能，血清乳酸脱氢酶(LDH), ADAMST13，判断治疗效果。患者经PE、输注丙种球蛋白，糖皮质激素及对症支持治疗后，LDH明显下降。
2.5心理护理
2.5.1患者意识恢复后医护人员告知病情及治疗效果和护理方法，患者能接受且积极配合治疗，依从性较好。
2.5.2及时与家属沟通, 做好解释工作, 防止医疗纠纷。患者入院时神志清楚,剖宫产术后第五天突然病情变化，出现抽搐，神志不清，蛛网膜下腔出血，告病危 。家属表现出极度不满及不理解, 值班医生护士与家属加强沟通，取得家属的理解与配合。并及时报告上级医生,医务处组织全院多学科会诊, 明确诊断后，并积极治疗，病情逐渐缓解。血浆置换价格昂贵, 由于患者来自农村，对医疗费用表示担忧，对此，应与患者、家属加强沟通，讲解血浆置换及用药的重要性，消除顾虑。
2.6健康指导
指导患者遵医嘱按时用药，定期来院复诊避免去人多的公共场所, 防止感染，加强营养; 该患者发病可能与妊娠有关, 嘱其注意避孕。
[1] Mannucci P M, Cancian M T, Forza I, et al. Changes inHealth and Disease of the Metalloprot Case that CleavesVon Willebrand Factor[ J ].Blood,2001,98:2730- 2735.
[2] 方文添.血浆置换术治疗血栓性血小板减少性紫癜6 例护理体会
[ J] .福建医药杂志, 2004 , 26(2):155 -156 .
[3] 王志红,周兰姝.危重症护理学[M].2版.北京:人民军医出版社,
论文作者:叶海瑛 李娟
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第11期供稿
论文发表时间:2016/2/24
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