（福州总医院第一附属医院 福建莆田 351100）
【摘要】目的：比较右美托咪定和七氟醚用于小儿全麻复合神经阻滞中镇静效果。方法：选择手术患儿60例，根据用药不同，分为右美托咪定组（D组）和七氟醚组（S组）各30例。比较两组呼吸、循环、镇静效果、苏醒质量等指标。结果：D组镇静后，各时段平均动脉压高于S组，各时段心率低于S组，苏醒时间较S组长，但苏醒躁动评分低于S组。结论：右美托咪定和七氟醚都可安全有效地用于小儿小儿全麻复合神经阻滞的镇静，但右美托咪定对平均动脉压影响较小，同时可以安全有效地降患儿心率；右美托咪定可能延长患儿的苏醒时间，但是患儿的苏醒质量较高，较少出现苏醒期躁动、谵妄。
【关键词】右美托咪定；七氟醚；麻醉，局部；镇静
Abstract Objective ：To compare the efficacy of sedation with dexmedetomidine versus sevoflurane in pediatric general anesthesia combined nerve block.Methods Sixty children were randomly divided into 2 groups(n=30 each):dexmedetomidine group (group D) and sevoflurane group (group S). Results Compared with S group,MAP at each time point was more higher in group D in spite of a descent in both groups.HR were significantly slower in group D than group S. PAED-scale evaluated by nurse in PACU is lower in group D than group S,but the emergence time was significantly decreased in group S. Conclusion Both dexmedetomidine and sevoflurane could be used in pediatric general anesthesiacombinednerve block securely.Compared with sevoflurance,dexmedetomidine affected blood prussure gently,meanwhile degraded heart rate effectually and securely.Dexmedetomidine prolonged emergence time probalbly,but improved emergence quarlity.delirium was significantly decreased in children using dexmedetomidine.
[Key words] Dexmetetomidine;sevoflurane;Anesthesia,local;sedation
本研究拟在小儿非气管内全麻复合神经阻滞中，比较泵注右美托咪定和半开放吸入七氟醚患儿呼吸、循环、镇静效果、苏醒质量等各项指标，为临床中小儿全麻应用右美托咪定提供参考。
1 资料与方法
1.1临床资料 于2012年6月-2013年2月期间，选择我院择期手术患儿60例，年龄2~7岁，无睡眠呼吸暂停综合征，无重要脏器功能不全，ASA评分Ⅰ~Ⅱ级，其中单侧上肢肱骨髁骨折19例，单侧腹股沟8例，双侧腹股沟斜疝3例，下肢骨折内术后7例，睾丸鞘膜积液6例，包茎15例，多指畸形2例。本研究匀与家属签署研究知情同意书，并已通过本院医学伦理委员会的批准。
1.2 方法 采用随机数字表法将患儿随机分为两组，右美托咪定组（D组，n=30）和七氟醚组（S组，n=30）。所有患儿术前均禁食6 h，禁饮4 h，入室前于三角肌肌注氯胺酮4 mg/kg，入睡后入室，开放浅静脉。再根据不同手术类型选择不同神经阻滞，上肢手术选择B超引导下的肌间沟臂丛神经阻滞，局麻量为0.33%罗哌卡因0.5 ml/Kg，下腹部手术选择骶管阻滞，局麻量为0.33%罗哌卡因0.75 mg/kg，穿刺结束后，D组患儿立即泵注右美托咪定，起始10 min泵注1.0 μg/kg,随后按1.0 μg/kg·h泵注至手术结束；S组患儿采用面罩半开放吸入七氟醚维持镇静，调整挥发罐及氧气流量至呼气末七氟醚浓度在1.3%~1.5%至手术结束。两组均常规面罩吸纯氧，匀在神经阻滞后15 min开始手术。术中患儿出现体动则静脉追加氯胺酮0.5 mg/kg。术后患儿切口均采用0.5%罗哌卡因局部浸润镇痛。
1.3观察指标 停药后将患儿送到复苏室，观察患儿苏醒睁眼时间或者每5 min对患儿试唤醒，记录患儿睁眼的时间，并由PICU护士采用单盲法对患儿作苏醒期躁动评分（PAED）。
1.4统计方法 采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±S）表示，组间比较采用t检验；等级资料比较采用非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2组患儿一般资料各项指标比较差异无统计学意义，手术时间，患儿静脉氯胺酮的使用量相似（P>0.05）,见表1。使用右美托咪定镇静，小儿平均动脉压（按舒张压+1/3脉压差计算）与镇静前比下降，但各个时段均高于S组（P<0.05），而D组镇静后心率总体低于S组（P<0.05），见表2。D组平均动脉压在镇静过程中波动整体较S组缓和，同时，D组在镇静后心率显著低于S组，但在D组镇静开始10钟后，心率保持相对平稳。所有患儿在实验过程中未出现严重心动过缓（HR<60次/分）和严重低血压(MAP<50mmHg)，见图1、2。两组患儿RR、EtCO2、SPO2在各个时间段比较未见明显差异（P>0.05）。所有患儿均安全完成手术，未出现SPO2< 90%、MAP低过高过基础的30%、寒战、呕吐等不良反应。
D组患儿入恢复室后睁眼时间为（24.5±10.6） min，S组为（8.3±5.7 ）min、明显快于D组（P<0.05）。采用双盲法对患儿进行苏醒期躁动评分，D组为（1.97±1.03），S组为（3.30±1.29），D组优于S组（P<0.05）。
3 讨论
近年来，小儿非气管内全麻经常采用面罩吸入七氟醚维持镇静，有呼吸抑制小，循环影响小，诱导苏醒较迅速等优点，在临床中广泛应用。本研究通过面罩吸放七氟醚与右美托咪定静脉泵注在小儿非气管内全麻手术的镇静的对比研究，结果表明，在小儿下腹部及上肢手术中，采用神经阻滞复合右美托咪定镇静与采用七氟醚面罩吸入镇静一样安全有效。
与七氟醚相比，使用右美托咪定镇静，患儿的平均动脉压更为平稳，且心率控制较好，未出现严重心动过缓。Dave等[1]的研究认为，右美托咪定降低心率、心脏每搏输出量和心脏指数，并增加外周阻力指数。由于右美托咪定对心肌功能无直接影响，所以心输出量的降低可能与该药降低交感兴奋及外周血管阻力增加相关。右美托咪定可降低患儿心脏做功，减少心肌耗氧量，这可能对心脏病患儿的非心脏手术有重要意义。
使用面罩吸入七氟醚镇静的小儿通常都在10 min内完全苏醒，这是七氟醚的优点之一。而使用右美托咪定镇静的小儿苏醒时间差别较大，在本研究中，最短苏醒时间3 min，最长苏醒时间可达47 min。Mahmou等[2]发现，不同剂量的右美托咪定对小儿上呼吸道的各个轴径的影响不大，气道梗阻风险较小。虽然右美托咪定苏醒时间相对较长，但小儿在苏醒期不发生呼吸抑制，不易出现舌后坠，有较好的气道维护能力，具有较高的安全性。所以随着PACU的广泛建立，小儿麻醉后苏醒时间延长不应成为右美托咪定在小儿领域应用的缺点。
在此研究中，右美托咪定组患儿的苏醒期躁动评分明显低于七氟醚组。有研究表明，右美托咪定可以减少七氟醚相关的小儿术后躁动。右美托咪定是通过激活脑干蓝斑核算的α2肾上腺素能受体，抑制中枢神经突触前和突触后去甲肾释放，降低突触后膜兴奋性，减少蓝斑核神经元兴奋性，而产生镇静作用的。有研究表明，右美托咪定具有独特的类似于正常睡眠的“可唤醒”的镇静作用，患儿苏醒安静舒适，谵妄发生率低。在临床研究中，还发现静脉泵注右美托咪定镇静较为方便，而七氟醚面罩吸入，不仅需要手动维持面罩密闭性，需警惕舌后坠发生，而且还有麻醉气体可能污染手术室空气的缺点。
综上所述，小儿全麻复合神经阻滞中使用右美托咪定镇静与使用七氟醚镇静相比，循环较为稳定，虽然苏醒时间较长，但苏醒质量较高且临床使用方便易行。建议小儿非气管内麻醉可以选用右美托咪定镇静。
参考文献
[1]DaveJ,VaghelaS.Acomparisonofthesedative,hemodynamic,andrespiratoryeffectsofdexmedetomidine and propofol in children undergoing magnetic resonance imaging. Saudi J Anaesth. 2011,5:295-299
[2]Mahmoud M,Radhakrishman R,Gunter J,etal.Effectofincreasingdepthofdexmedetomidine anesthesia on upper airway morphology in children.Paediatr Anaesth.2010,20:506-515
通讯作者：张铨zq95rr@163.com 福州总医院第一附属医院
论文作者:陈明华 吴俊山 朱庆斌 胡贵 陈秀霞 张铨
论文发表刊物:《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期
论文发表时间:2016/4/29
标签：患儿论文; 小儿论文; 全麻论文; 脉压论文; 手术论文; 面罩论文; 心率论文; 《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期论文;