李国臻1 蔡成祥2
1，四川省郫县第二人民医院麻醉科 611730；2，四川省郫县妇幼保健院 611730.
摘要：目的 探讨改良贯穿动脉腋路臂丛阻滞的麻醉效果及操作的安全性 方法：110例行上肢前臂和手部手术的患者随机分为A组和B组，其中A组60例，B组50例，分别实施改良贯穿动脉腋路臂丛阻滞和传统腋路臂丛阻滞，观察并记录起效时间、阻滞效果、并发症的发生率。结果：A、B两组的阻滞起效时间分别为（2.5±1.3）min和（5.5±2.4）min，两组相比有显著性差异（p<0.05）；A组神经阻滞效果达I级的占95%，明显高于B组的32%（p<0.05）。结论：改良贯穿动脉腋路臂丛阻滞定位准确性高，可使局麻药沿腋动脉两侧扩散，能大大提高阻滞成功率。
关键词：贯穿动脉；腋路；臂丛阻滞；效果
[Abstract]Objective To explore the anesthetic effect and safety of improved axillary brachial plexus block run through artery.Method 110 patients undergoing hands or upper limbs forearm surgery were randomly divided into group A（n =60，using improved run through artery block methods）and group B（n =50，using traditional brachial plexus block）.The onset time，blockage effect and blockage effect and incidence of complications were observed and recorded.Results The onset time of A and B group were（2.5±1.3）min and（5.5±2.4）min，respectively the difference was significant（p<0.05）.95% patients in A group reached I grade blockage effect，significantly higher than B group（32%，p<0.05）.Conclusions The position of improved axillary brachial plexus block run through artery is more accurate than the traditional methods.
[Key words]run through artery；axillary brachial；plexus block；effect
腋路臂丛神经阻滞具有操作简便、副作用少的优点，是临床上常用的麻醉方法之一。传统腋路臂丛神经阻滞是在腋窝最高点腋动脉搏动处进行穿刺，以刺破腋鞘膜有较明显落空感和穿刺针随动脉搏动而摆动作为穿刺成功的标志【1】，由于寻找异感较困难，此方法很难确定针尖是否已刺入腋鞘内，且为一点注药，常常会出现阻滞不完善，特别是桡神经阻滞失败的现象【2】。笔者经长期临床实践，认为改良贯穿动脉腋路臂丛阻滞有利于提高穿刺成功率和阻滞效果，大大降低阻滞不全的发生率。现将该方法介绍如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：自愿接受臂丛神经阻滞，拟行上肢前臂和手部手术的患者110例（其中男70例，女40例），年龄18-65岁，ASAⅠ-Ⅱ级，体重48-75kg，所有患者均签署麻醉知情同意书。术前常规检查凝血功能、生化检查及心电图正常，无臂丛神经阻滞禁忌症。随机分成两组：A组（改良组60例），B组（传统组50例）
1.2麻醉方法：所有患者禁食12 h，禁饮4h，术前30分钟按0.15 mg／kg肌注地西泮，阿托品0．5mg。麻醉用药为：1%盐酸利多卡因15ml（加入肾上腺素配成1：20万浓度）+0.375%盐酸罗哌卡因15ml。患者入室后建立静脉通道，常规监测心电图，无创血压和脉搏血氧饱和度。患者取仰卧位，头部垫薄枕，患侧上肢外展90°，屈肘90°，呈敬礼姿势。所有操作都由笔者亲自操作，常规定位标记后皮肤消毒，铺无菌巾，戴无菌手套进行神经阻滞。A组：用左手示指在腋窝顶摸到腋动脉搏动，在搏动最明显处用5毫升注射器接上7#针头直接刺向腋动脉，针刺方向与腋动脉走向的夹角为30-40°，边进针边回抽，当见鲜红色血液抽出时，针尖略偏向后上方5-10°，继续边回抽边进针，直到回抽不到血液为止，此时针尖位于鞘内腋动脉的后上方，固定针头，即可注入半量局麻药（1%盐酸利多卡因7.5ml+0.375%盐酸罗哌卡因7.5ml），注完药后再继续边回抽边退针，将针尖退入腋动脉内，再将针尖略偏向后下方5-10°，再边回抽边进针，直到回抽不到血液为止，此时针尖位于鞘内腋动脉的后下方，固定针头，即可注入剩余半量的局麻药；B组：按传统法在腋窝最高点摸到腋动脉搏动，用左手示指压住动脉，在指尖前方腋鞘顶用7#针头刺入，当刺破腋鞘后有较明显落空感，放开针体可见穿刺针随动脉搏动而摆动【3】，回抽无血一次性注入局麻药（1%盐酸利多卡因15ml+0.375%盐酸罗哌卡因15ml）。
1.3 观察指标
1.3.1起效时间：指给药后至患肢出现麻木感，针刺术野疼痛程度发生改变的时间。
1.3.2镇痛效果：采用“视觉模拟疼痛评分”（VAS）法。神经阻滞效果分级：I级，阻滞范围完善，病人无痛，肌松满意；II级，阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，病人有疼痛，但VAS评≤3分；III级，阻滞范围不完善，肌松效果较差，疼痛较明显，VAS评分＞3分，但≤7分，病人有痛苦表情，甚至呻吟；IV级，阻滞失败，患者剧烈疼痛，VAS评分＞7分，需改用其他麻醉方法才能完成手术。
1.3.3并发症：观察局麻药中毒，神经损伤，血肿等并发症的发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件，计量资料以（?x±s）表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验进行单因素分析。检验水平以P<0.05认为有统计学意义。
2．结果：
2.1 手术时间和神经阻滞起效时间
A组手术时间（118.0±42.5）和B组手术时间（115.0±39.7）无明显统计学意义（p>0.05）。A组起效时间（2.5±1.3）较B组起效时间（5.5±2.4）明显快，有明显统计学意义（p<0.05）。（表1）
表1 两组手术时间及阻滞起效时间对比
3．讨论
从以上结果对比可以看出A组神经阻滞效果达Ⅰ级的占95%，明显高于B组的32%（P﹤0.05），传统腋路臂丛阻滞常在腋窝最高点腋动脉搏动处进针，以刺破腋鞘出现较明显落空感和放开针体可见针随动脉搏动而摆动作为进入血管神经鞘的标志【3】，但是，刺破腋鞘的落空感临床上很难体会到，即使感觉有落空感也不能肯定一定是刺破腋鞘，刺破肌肉筋膜有时也有明显落空感，根据针体的摆动幅度判断针尖是否在腋鞘内也不可靠，因为有些患者即使针尖在腋鞘外针体也能产生明显摆动，误导操作者的判断，这是造成阻滞失败的主要因素。腋窝本身是一个肌性腔隙，在腋血管、臂丛及腋淋巴结之间有蜂窝组织充填，并沿血管、神经束鞘与邻近各区相交通【3】。通常，桡神经是位于腋动脉的后方，腋动脉与肱骨之间；正中神经是位于腋动脉的上方；尺神经是位于腋动脉的下缘或后缘。腋窝剖面显示，在该平面的血管臂丛神经束被腋鞘所包绕。虽然一般认为该鞘膜的限制作用会促使局麻药液向鞘内的神经扩散，使单次注药后产生可靠的麻醉效果，但临床应用的结果表明即使在腋鞘内注药阻滞不全的发生率可高达15%【4】。该部位的腋鞘内存在多层结缔组织隔可将血管臂丛神经束分隔成不同的腔隙【4】，单次注药后药液在腋鞘内很难均匀扩散，因此常会出现阻滞不完善，特别是桡神经容易出现阻滞失败的现象【2】，这就是传统腋路臂丛阻滞产生阻滞不全的解剖原因。改良贯穿动脉腋路臂丛阻滞以贯穿动脉作为针尖进入腋鞘的标志，针尖进入腋鞘的准确性大大提高，采用腋动脉后上方和后下方两点注药能使药液在腋鞘内沿腋动脉迅速且尽量均匀扩散，在很大程度上提高了神经阻滞的效果。对局麻药不良反应显然应该强调预防为主的原则，选择适当的局麻药种类和浓度，操作时保持适当的警惕性【5】，不恰当的使用高浓度局麻药也会产生潜在的神经毒性【6】，罗哌卡因与布比卡因相比对心脏毒性低【5】，A、B两组均采用罗哌卡因和利多卡因的对半稀释液，旨在降低对心脏毒性和神经毒性。术前应用地西泮肌注可以预防局麻药中毒反应，局麻药中加入肾上腺素可延缓局麻药的吸收并延长局麻药的作用时间，因罗哌卡因本身有缩血管作用，故稀释罗哌卡因时无需再添加肾上腺素，经观察两组均无局麻药中毒反应发生。各种血管性损伤均能导致神经缺血，外部血肿的压迫也会导致损伤，典型的症状出现在早期，持续时间较短【7】，虽然A组穿刺血肿发生率明显高于B组，但按压后第三天回访两组血肿均消失，均无因血肿造成的血管神经受压等不良现象发生，也无神经损伤等并发症发生，说明改良贯穿动脉腋路臂丛阻滞并不增加麻醉操作的风险，安全可靠。总之，改良贯穿动脉腋路臂丛阻滞操作简便，定位准确性高，阻滞效果确切，安全，是一种值得推广的阻滞方法。
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[8]李国臻.肌间沟臂丛、颈丛、肋间臂神经阻滞在肱骨上段手术中的应用体会[J].中国实用医药，2011，（05）：100-101.
作者简介：
1李国臻（1979～），男，主治医师，本科，研究方向：临床区域阻滞麻醉 四川省成都市郫县第二人民医院麻醉科，611730
2蔡成祥（1978～），男，主治医师，本科，研究方向：临床区域阻滞麻醉 四川省成都市郫县妇幼保健院麻醉科，611730
通讯作者：蔡成祥，四川省成都市郫县妇幼保健院麻醉科，611730
论文作者:李国臻1,蔡成祥2
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/17
标签：动脉论文; 局麻论文; 神经论文; 针尖论文; 郫县论文; 效果论文; 麻醉科论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;