【摘要】继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是慢性肾衰竭患者常见的并发症,并且严重影响患者的生活质量.研究显示:严重的SHPT与患者的不良 预后相关.因此,早期监测,及时、有效的治疗是十分重要的.对于药物难以控制的SHPT则需要手术治疗.现报告1例终末期肾脏病血液透析患者合并SHPT 的治疗经过,以提高对这一并发症的认识。
【关键词】甲状旁腺功能亢进；尿毒症；血液透析
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）28-0278-02
继发性甲状旁腺功能亢进症（SPHT）是尿毒症患者常见的严重并发症之一 高磷和低钙的联合作用持续刺激PTH分泌，血清骨化三醇的降低导致PTH的合成和分泌的增加。 由于肾1,25(OH)羟化酶的下调加重了骨化三醇的缺乏，导致FGF-23的表达升高，也是SHPT诱发因素。 在SHPT发生的早期，钙敏感受体和维生素D受体的下调所致甲状旁腺细胞不能对钙和/或骨化三醇的缺乏发生相应反应综合作用，这些因素的综合作用导致PTH的升高和SHPT的发生
1.病例资料
患者中年男性，于2009年4月出现乏力、纳差、恶心、呕吐、尿少，同年5月份入院，明确诊断为“慢性肾功能不全尿毒症期”，开始维持血液透析治疗。现为甲状旁腺微波消融术入院.明确诊断：（1）“慢性肾功能不全尿毒症期”①肾性贫血；②肾性高血压。（2）继发性甲状旁腺功能亢，平素在我院维持规律血液透析多年，现为行甲状旁腺微波消融术。
查体：体温36.5℃，呼吸20次/分，脉搏84次/分，血压138/78mmHg，体重52kg，慢性面容，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心界稍向左扩大，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。血常规：白细胞14.5×109/L，红细胞3.38×1012/L，血红蛋白99g/L，血小板88×109/L。电解质示：血钾5.54mmol/L，无机磷2.44mmol/L。尿素氮29.6mmol/L、肌酐1534ummol/L、同型半胱氨酸12.3ummol/L、甲状旁腺素测定1019.2pg/ml、血沉43mm/h、铁蛋白356.7ng/ml、微球蛋白20.0mg/L；肾功能、心肌酶谱、凝血功能、肌酐蛋白I、N端脑钠肽前体、降钙素原、C反应蛋白甲功无明显异常。辅查示肌酐高、血钾稍高，磷高，血常规示轻度贫血、考虑肾性贫血，甲状旁腺增生、甲状旁腺激素明显增高，考虑与尿毒症患者长期钙磷代谢障碍致甲状旁腺功能增生亢进，拟行甲状旁腺微波消融术。
2.方法
2.1 围手术期的观察及护理
术前护理心理护理 血液透析是尿毒症的终生治疗方式，病人与家属有极大的精神压力与经济压力常伴有烦躁、恐惧、焦虑、的心理，容易受环境因素的影响。做好心理护理对稳定病人病情、促进疾病转归，起着至关重要的作用。护士应主动与病人交流，掌握病人心理状态，消除病人的恐惧、焦虑等心理。耐心，仔细的向患者及家属讲解甲状旁腺微波消融术相关知识及手术治疗的必要性，使患者增加信心，以良好的心态接受手术。
2.2 术前透析
术前常规透析，一周3次，每次4小时，严格控制水分的摄入，术前最后一次透析时，遵医嘱使用无肝素血液透析，目的是减少手术时出血量。在行无肝素血液透析时严密观察管路及透析器情况，20分钟用0.9%生理盐水200ml冲洗管路，观察管路及透析器是否有凝血的情况，2小时跟换新的血路管及透析器。
2.3 术中超声行超声造影
麻醉成功后，颈仰位，常规术野消毒，铺巾。彩超仔细探查甲状旁腺，明确与颈动脉鞘的比邻关系，在超声监视下用1%利多卡因逐层浸润麻醉拟穿刺后，注入2%利多卡因将左侧甲状旁结节与周围结构隔离。然后用微波消融针在超声引导下消融增生的甲状腺结节，从边缘由外及里、由深至浅点消融，每点约2～3秒，超声影像下呈白色强回音改变。同上述方法将右侧甲状旁腺下方结节消融，并予保留右侧下叶半个增生不明显甲状旁腺，左右共消融3个半增生甲状旁腺结节。结束前超声仔细探查，甲状旁腺无异常结节残留、出血等情况。
2.4 术后病情观察
密切监测病人意识、体温、脉搏、呼吸、血压，详细记录出入量，术后备好急救药品及急救器材，积极配合医生进行抢救，抢救过程中，不可惊慌失措，要沉着、冷静，动作敏捷，操作娴熟、准确无误，使病人产生安全感，及时、准确执行医嘱。根据病情制订合理有效的护理计划和措施。预防感染，对并发心力衰竭者输液速度不可过快，在用药的同时，给予局部按摩，尿毒症患者凝血机制差，密切观察切口处有无渗血，皮下的血肿及引流量、颜色。颈部切口处冰敷，止血，补液对症治疗，病情稳定后，术后6小时置患者抬高床头，取头高脚底位，减轻水肿，观察患者呼吸、发音、吞咽情况，防止发生呛咳，如有呛咳，及时清理病人呕吐物，将病人头偏向一侧，保持呼吸道通畅，床旁应备吸痰器及气管切开包，防止窒息，给病人以心理安慰。根据情况进温凉饮食，避免创口出血。
3.结果
3.1 术后监测指标
表 不同时间手术后监测指标表
3.2 甲状旁腺切除后的补钙原则
患者PTX术后血清钙下降超过术前的10%应开始积极静脉补钙
3.2.1当血清钙＜1.8mmol或出现抽搐，立即给予10%葡萄糖酸注射液10ml加葡萄糖酸钙注射液10ml静脉推注，并以20ml/h静脉泵入，保持血清钙正常。血清钙在1.8～2.1mmol，每天补充元素钙1～2g加活性维生素D0.5～1ug,tid,最大量可达4ug/d。
3.2.2血清钙＞2.1mmol/L，可逐渐减量活性维生素D和钙剂。
3.2.3术后查血钙定期复查患者血钙、血磷、甲状旁腺激素等指标。术后24～48小时内血清钙明显下降，病人会感到面部、口周或肢端发麻，严重者可发生手足抽搐。当低于2.0mmol/L时[1],及时给予治疗和控制，以免发生低血钙[2]。
4.注意事项
4.1 给药护理
患者服用钙剂应在晚上，睡前空腹咀嚼服用钙三醇，因此护士一定要严格按照医嘱给药，并指导患者正确服用药物，达到最佳效果。
4.2 饮食指导
4.2.1限制蛋白质 在蛋白质摄取严格控制下，患者应尽量选择好的蛋白质来源（如肉类、蛋、奶类的蛋白质品质较好，能充分利于修补或维持肌纤维）。
4.2.2补充足够热能 由于限制蛋白质质的摄取，米饭类摄取量受到限制，因而容易造成热量不足，同时体内原有的蛋白质会被消耗掉，反而增加尿素氮增加，抵抗力变差，所以手术后必须多食用高热量、低蛋白质的食物（蜂蜜、水果糖植物性油脂及蛋白质粉）。
4.2.3限制钠离子 体内钠离子过多容易造成血压高、水肿、腹水、肺积水、导致心力衰竭等（如食盐、酱油、味精）。
4.2.4限制钾离子 肾功能不好时人体无法排除多余的钾，而血钾高会引起严重的心脏传导和收缩异常如（香菇、芥菜、胡萝卜、桃子）。
4.2.5限制磷离子 磷的主要功能是强化骨骼，多余的磷堆积在血液中，造成高磷血症。如（汽水、海产品、动物内脏等）。
5.体会
尿毒症患者经过反复的血液透析治疗，身心皆受到伤害，然而加上继发性甲状旁腺时，容易产生焦虑、绝望等不良情绪[3]，此时护士做好健康教育，与心理护理，解释甲状旁腺微创消融术能有效控制维持性患者继发性甲状旁腺功能亢进病程进展，提高了患者的生存质量，降低死亡率。
【参考文献】
[1]曹娟，赵彩霞，李海涛等.甲状旁切除术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的治疗观察[J].实用临床医药杂志,2015,19（21）:200-201,210.
[2]刘东，高卓，魏学明等.甲状旁腺切除术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者皮肤瘙痒的临床观察[J].中国血液净化，2004,13（3）:134-136.
[3]熊艳，王凤英，周青，黄江燕.甲状旁腺微波消融术后血液透析的护理2015.21（21）.
通讯作者：黄江燕（1976.6－），性别：女，学历：本科，籍贯：广西桂林，工作单位：中国人民解放军第一八一医院，职务：护士长，职称：护师主管.
论文作者:邓春琳,黄江燕(通讯作者),王凤英,申梓霖,胡静
论文发表刊物:《心理医生》2017年28期
论文发表时间:2017/11/2
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