1南京中医药大学 2007级硕士研究生 江苏南京 210029；2江苏省中医院 江苏南京 210029
【关键词】慢性萎缩性胃炎;癌前病变；中医药治疗；研究进展
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-12-079-02
慢性萎缩性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是以胃粘膜固有腺体破坏、萎缩为特征的一种常见消化系统疾病。1978年世界卫生组织将其列癌前疾病,而在CAG基础上伴发的肠上皮化生（Intestinal Metaplasia，IM）和（或）异型增生（Dysplasia，Dys）则被公认为是胃癌的癌前病变（Precancerous Lesions of Gastric Cancer，PLGC）,为目前的研究重点，国内已经开展了诸多关于中医药治疗CAG及PLGC的研究，相关实验研究报道逐年增多，综述如下。
1.病因病机研究（此部分内容稍少，应作补充并有总结性意见）
蔡淦教授[1]通过对多例慢性萎缩性胃炎及其癌前病变患者的病因病机分析认为，本病为本虚标实，病变以脾胃为中心。脾胃虚弱，气阴不足为本；痰湿热毒、气滞血瘀为标。张声生教授[2]则通过西医病理演变，用中医理论诠译，认为脾胃虚弱在胃粘膜病发生、发展至癌前病变过程中起着重要作用；同时湿热邪毒易伤阴，则损气伤阴，煎灼营血而成。具体讲湿盛易伤脾，日久不愈，扰乱气机，影响脾胃转输水谷津液功能；毒邪久稽于胃，则毒腐成疮，瘀结成积，从而导致异形增生甚至癌毒的产生。周琴[3]认为，根据“肾为胃之关”，肾元不足，火不暖土，脾胃健运失调。因此，脾肾两虚为本，气滞血瘀为标才是本病的病理所在。
2治疗研究
2．1辨证治疗方面：柯莹玲等［4］将慢性萎缩性胃炎癌前病变78例，辩证分为5型，分别论治：中虚气滞型，治宜温养脾胃，方选黄芪建中汤加减（炙黄芪、桂枝、酒白芍药、大枣、生姜、炙甘草、广木香、吴茱萸）；胃阴不足型，治宜养阴理气，方选一贯煎加减（沙参、麦门冬、石斛、当归、香附、川楝子、香橼）；脾胃湿热型，治宜清化湿热，方选藿朴夏苓汤合三仁汤加减（藿香、苏梗、半夏、茯苓、佩兰、葛根、白扁豆、川黄连、甘草、滑石、车前草）；肝胃不和型，治宜疏肝和胃，方选柴胡疏肝散加减（枳壳、旋覆花、白术、赤芍药、白芍药、半夏、川黄连、香附、丹参、代赭石、当归）；气滞血瘀型，治宜活血止痛，方选失笑散合丹参饮加减（五灵脂、蒲黄、丹参、延胡索、白芍药、白术、郁金、厚朴、薏苡仁、砂仁）。3个月为1个疗程。结果：中医证候总有效率为80.8%，总体疗效总有效率为69.2%，胃黏膜萎缩积分、异型增生和肠上皮化生积分治疗后均有下降。张子明[5]通过总结张继泽老教授经验对慢性萎缩性胃炎伴肠化及异型增生分四型论治, 以中虚气滞为主要病机和证型, 其余依次是肝胃不和证、胃阴不足证、气滞血瘀证，分别采用小建中汤或黄芪建中汤、柴胡疏肝饮、沙参麦冬汤或一贯煎、血府逐瘀汤等加减治疗，经临床证实部分患者通过积极治疗后CAG 可以逆转。高富贵[6]将本病中医辨证分为胃阴虚、胃阳虚和胃阴阳两虚3型。胃阴虚用自拟三酸汤加味；胃阳虚用香砂六君子汤合理中汤加减；胃阴阳两虚用益胃汤加减，结果治疗CAG或伴肠化及异型增生108例，总有效率93.5%。
2．2专方治疗方面：目前大部分研究者认为本病是以脾胃气阴两虚为本，兼有气滞、血瘀和热毒为患的本虚标实证，治疗采用健脾养阴、活血理气、解毒散结等方法多取得了确切的疗效。针对胃黏膜之病理改变进行固定专方的研究已逐渐形成趋势，如胃安泰胶囊[7](太子参、白花蛇舌草、莪术、丹参、茯苓、甘草)，阻癌胃泰冲剂[8]（黄芪、莪术、党参、白术、丹参）及仁术健胃颗粒[9]等（黄芪、白术、莪术、薏苡仁、黄芩等）。还有在中医辨证论治与西医微观黏膜变化相结合的基础上，筛选出有效药物组成固定专方，并研制成固定剂型，对癌前病变进行治疗。如莫剑波[10]用加味枳实消痞丸（枳实、厚朴、党参、茯苓、白术、麦芽、郁金、白芍、半边莲等炼蜜为丸）以消痞除满、健脾和胃为法，治疗胃癌前病变30例，总有效率达86.7％。
此外，根据现代中药药理研究,结合胃镜和病理检查的结果作为临证选药的依据。沈洪教授[11]在治疗本病时，如有胃黏膜糜烂者，可酌加清化湿热、抑酸护膜药：如薏苡仁、参三七、白芨、乌贼骨等；粘膜呈颗粒增生状增生，色泽灰暗，或疣状隆起，可酌加活血化瘀、软坚散结药，如三棱、莪术、丹参等；病理检查见小凹脓肿者，可加清热解毒药，如蒲公英、山栀、生薏苡仁等；幽门螺杆菌感染，加黄连、黄芩等清热化湿药；肠化或异型增生，可酌加白花蛇舌草、半枝莲、石见穿、仙鹤草、藤梨根等防癌抗癌药；黏膜血管显露，白相为主，可加益气滋阴、养血活血药，如黄芪、当归、麦冬、丹参等，以提高临床疗效。
3治疗机理研究
3.1 直接修复胃黏膜损伤
胃癌前病变直接表现为胃黏膜的损伤，中药能在一定程度上改善机体及局部胃黏膜修复，增加局部的血供，有利于增强胃黏膜抗损伤修复能力，达到治疗目的。吕志刚等[12]采用综合造模方法（MNNG灌胃及饥饱失常法）建立PLGC的大鼠模型。预防组大鼠在造模的同时灌服胃安泰胶囊（组成：太子参、白花蛇舌草、茯苓、莪术、丹参、甘草等）,20周造模成功后,将参与造模的大鼠随机分为高、中、低剂量胃安泰给药组、维酶素给药组和病理对照组,分别进行灌胃。用药12周后，结果预防组、高剂量胃安泰给药组大鼠胃壁血流量高于病理对照组（P<0.05）,病理对照组大鼠胃壁血流浓度高于高剂量胃安泰给药组（P<0.05）。提示胃安泰胶囊可以益气健脾、理气消痞、化瘀解毒，增加胃黏膜局部血流，改善局部细胞营养缺乏状态，促进局部细胞恢复正常，对胃癌前期病变有很好的预防和逆转作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆李春婷等[13]观察仁术健胃颗粒（组成：黄芪、白术、莪术、薏苡仁、黄芩等）对胃癌前病变患者胃黏膜癌胚抗原（CEA）、环氧化酶2（COX-2）表达的影响。结果治疗组显著改善患者胃黏膜CEA、COX-2的水平，与对照组胃复春疗效差异无统计学意义，结合前期研究[14]，提示仁术健胃颗粒具有益气活血清热之效，治疗PLGC机制可能与减少COX-2表达，通过改善HP感染，改善胃粘膜血液循环等机制有关。
3.2抗氧化作用
白海燕等[15]用小归芍颗粒（当归芍药散与小陷胸汤和方即：黄连、半夏、瓜蒌、当归、白芍、川芎 、茯苓、白术、泽泻）治疗胃癌前病变53例，症候疗效92.45%，提示有较好疗效；张伟等[16]通过研究小归芍超临界提取物（组成：当归、白芍、白术、瓜蒌）对大鼠胃癌前病变抗氧化水平的影响，提示小归芍提取物能明显提高大鼠血清及胃黏膜中SOD(超氧化歧化酶)含量，同时降低血清及胃黏膜中MDA（丙二醛）含量，对大鼠胃癌前病变有明显治疗作用，其机制可能与提高机体抗氧化抗能力，对抗自由基损伤等作用有关。
3.3对细胞增殖和凋亡及基因表达的影响
目前一般认为胃黏膜上皮细胞增生和凋亡两者之间失衡的病理状态是胃癌形成的早期分子生物学改变。细胞增生与凋亡是受基因控制的，原癌基因的激活或/和抑癌基因的失活是癌变的重要原因，其中包括原癌基因产物表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子（VEGF）、肝细胞生长因子受体（C-met）、凋亡抑制因子-2（Bcl-2）、p21ras，c-erbB-2、抑癌基因产物P16、P53等。胡运莲[17]使用免疫组化法研究加味左金丸（组成：黄连6g、吴茱萸6g、党参10g、茯苓10g、醋柴胡10g、白芍15g、法半夏10g、三七粉3g冲、莪术10g、白花蛇舌草15g、百合10g、炙甘草6g）对大鼠胃癌前病变胃黏膜EGFR、VEGF、C-met、Bcl-2、P53表达的影响，结果EGFR、VEGF、Bcl-2蛋白表达明显低于自然恢复组（P<0.05或 P<0.01），从而抑制细胞增殖和诱导细胞凋亡，进而发挥治疗大鼠胃癌前病变的作用，而对C-met表达无影响。徐陆周等[18]观察益气清热活血方（黄芪、白术、薏苡仁、黄芩、仙鹤草、莪术等药物组成）对慢性萎缩性胃炎癌前病变组织增殖相关抗原Ki-67和环氧化酶（COX）表达的影响。结果治疗组临床及病理改善优于胃复春对照组，并能减轻Ki-67，COX-2的表达。提示益气清热活血法治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变的机制可能与减少COX-2表达，减轻病变组织增殖活性，增加前列腺素合成，促进粘膜修复有关。王卓才等[19]用免疫组织化学S-P染色方法，疏肝养胃通脉冲剂（组成：党参、芡实、淮山、八月札、白芍、寮刁竹、白花蛇舌草、山萸肉、山豆根、石斛、丹参、炙甘草、三七粉、珍珠层粉）治疗不同病理亚型慢性萎缩性胃炎（CAG）患者106例，观察胃黏膜P16、P53和Rb蛋白的表达。结果表明P16蛋白随胃癌前病变的萎缩、化生、异型增生及幽门螺杆菌（Hp）感染程度增加而减弱，而P53和Rb蛋白相反；治疗后，上调P16蛋白，下调P53和Rb蛋白且治疗前后比较除Hp感染组的Rb蛋白外差异均有统计学意义（P<0.05或 P<0.01）。提示疏肝养胃冲剂能抑杀Hp，修复损伤的P16、P53、Rb蛋白和胃黏膜上皮，改善患者临床症状，对CAG 的治疗和预防癌变有较好的作用。
同时，在研究中还发现，这些相关癌基因在不同患者同种病理组织中的异常表达及对中药对之调控的作用均存在一定差异，胡玲[20]在关于胃癌前病变p21ras，c-erbB-2，p53表达与中医证候的关系的研究中表明： PLGC不同兼证中与增殖和凋亡相关基因表达以脾胃气阴两虚兼气滞证最低，兼胃热证次之，兼血瘀证最高；且脾胃气阴两虚兼血瘀者与兼气滞、胃热者之间具有显著差异性（P<0.05）。从中医学角度看，兼气滞者病情较轻，兼胃热者病情较重，兼血瘀者病情最重，表明胃黏膜相关癌基因表达与PLGC不同兼证的轻重程度呈一定的平行关系：病情越重其表达率越高，这与中医对PLGC症候特点的认识是吻合的，为揭示PLGC证型的客观化开辟了新途径。
综上所述，大量临床研究证实中药对慢性萎缩性胃炎及其癌前病变的治疗极具特色与优势，逆转机制探讨出现可喜成绩，但尚缺乏大样本、多中心、高质量的随机对照临床试验来进一步验证疗效，建议今后的研究应进一步明确PLGC的概念、采用符合循证医学要求和方法的多中心、随机、双盲、对照等临床试验来解决，惟有如此，才能取得不断的进步。
参考文献
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论文作者:苏靖1,周晓虹2
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年12月
论文发表时间:2017/3/15
标签：胃癌论文; 安泰论文; 萎缩性胃炎论文; 胃黏膜论文; 莪术论文; 白术论文; 病理论文; 《临床医学教育》2016年12月论文;