（威海市立医院肝胆外科；山东威海264200）
【摘要】目的：探析损伤控制性手术（DCS）在肝癌自发性破裂大出血治疗中的价值。方法：从本院2013年01月～2015年04月实施DCS治疗的肝癌自发性破裂大出血病例中选择23份病例资料进行回顾分析。结果：23例病例术后均得以存活，围手术期未见死亡病例，并发症6例，肺部感染5例，胆瘘1例。结论：DCS在肝癌自发性破裂大出血临床治疗当中，可起到控制出血、纠正酸中毒、促使肝功能恢复作用，在此基础上再次手术，可使手术风险得到有效降低，有利于患者尽早康复。
【关键词】损伤控制性手术；肝癌；自发性破裂大出血
作为一项严重并发症，肝癌破裂出血在肝癌死亡因素当中所占比重在10.0%左右，并且此类并发症的临床发生概率在2.5%至20.0%之间[1]，患者通常表现出发病急、肝功能差、治疗难度大以及预后不佳等特点。随着在伤情特点方面认识的深入，DCS理念在危重创伤的临床救治当中得到广泛认可与采用，因此越来越多研究开始关注DCS治疗理念对于肝癌破裂出血可起到的作用。为进一步加深对DCS在该病症的治疗应用价值的认识，现从本院2013年01月～2015年04月实施DCS治疗的肝癌破裂出血病例中选择23例，就其病例资料作回顾分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
从本院2013年01月～2015年04月实施DCS治疗的肝癌自发性破裂大出血病例中选择23份病例资料进行回顾分析。本组病例中男10例，女13例，年龄30～66岁，年龄均值（40.4?3.6）岁；原发性肝癌11例；存在乙型肝炎病史者12例；影像检测显示存在肝内占位者16例。所有病例均无外伤史，均有上腹疼痛症状，伴有休克或者先前症状，经腹腔穿刺后抽出不凝血。
1.2 治疗方法
14例病例进行急诊手术，其术中出血量在2000ml至4000ml，其中6例以纱布填塞，4例通过单纯缝合进行止血，4例在肝动脉结扎基础上进行缝合止血，在出血得到控制后按正确方式完成腹腔引流管的放置操作，并进行临时或者快速性关腹；9例实施肝动脉栓塞临床治疗，插到管至患者肝总，亦或肝固有动脉处进行造影，以了解肿瘤血管连同出血状况，其后加注碘化油或者明胶海绵，以使肿瘤血供发生栓塞，从而有效止血。所有病例均入住于ICU复苏，同时就休克后低温、凝雪功能障碍与代谢酸中毒症状进行针对性治疗，治疗内容有：液体复苏、复温、凝雪功能障碍纠正、酸中毒纠正以及机械通气。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病例的体温、凝血功能、肝功能以及血浆乳酸盐通常需24h至48h方可恢复正常，待这些体征指标均恢复正常后，对相关检查进行合理完善，其后行二次手术，其中接受不规则切除术的肝癌病例有17例，剩余6例由于肿瘤过大或肝内出现多发性转移为无法进行手术，因此注射无水乙醇，并在术中采用射频消融术治疗。
2 结果
23例病例术后均得以存活，围手术期未见死亡病例，并发症6例，肺部感染5例，胆瘘1例。
3 讨论
发生自发性破裂的肝癌病例属于为重症患者，在其急诊手术与后续复苏过程当中，创伤三联征是公认性较高的致死因素，而所谓创伤三联征，即是指低体温、、酸中毒以及凝血功能障碍[2]。DCS这一理念近年来在创伤外科领域内取得了重要的突破与进展，其处理内容涵盖了简单快速手术、复苏以及确定性手术，该理念指导下的手术治疗，可使出血及污染得到快速控制，加之临时或快速关闭腹腔措施的实施，大大缩短了手术治疗时间，这也使得患者创伤应激得到极大的减轻，将床上三联征快速性纠正，可有效降低相关术后并发症临床发生率。
在临床上，肝癌自发性破裂通常发病突然，并且病情凶险，有极高的死亡率[3]，属于中晚期癌症的严重并发症，在中晚期并发症中，该病症占比达14%，一旦未能进行及时抢救，极易发生失血性休克致死事件，此类死亡事件占肝癌死亡事件的总比例约9%。关于此种肝癌并发症，其针对性治疗包括保守治疗、手术治疗以及介入治疗三种方案，临床治疗往往会根据病情来选择适合应用的治疗方法，只有针对适应症实施对症治疗，肝切除急诊治疗才能尽快止血并成功切除病灶，对优良的近期疗效性的提高有着积极推动作用。此类患者中，仅有少部分在入院时依然保持着平稳的生命体征与A级肝功能，适合进行I期肝切除，但是多数病例在入院时既已出现休克或者休克对应前期表现，其肝功能超出B级水平，无法马上实施I期肝切除，因此术者必须尽快判断出急诊患者实际肝功能与具体出血状况，事先做出判断，再以DSC予以处理。如以快速纠正休克为主要目的，可考虑对患者实施介入手术治疗，以快速控制出血，同时倘若无法达到纠正休克的目的，则需即刻进行手术，有效控制患者出血情况。
尽管I期肝切除可起到有效的止血与病灶切除作用，但为防发生腹腔转移，仅需一次手术，无需再次手术，以减轻患者手术痛苦。然而在肝叶切除治疗过程中，由于手术进行时间过长，术中出血多，术前肝功功能等级偏低，以及凝血功能障碍等原因，肝功衰竭时有发生，并且术后出血、术后复发以及肿瘤未彻底清除有残留等情况十分常见。有研究指出，严重代谢酸中毒、高分解代谢、体温低以及凝血功能障碍多见于肝癌自发破裂大出血类危重症病例，此时不适宜进行复杂的肝切切除或大创伤性肝叶切除，否则极有可能使患者机体的生理代谢紊乱进一步加重，令复苏难度加大，因此在这一情况下，可考虑DCS。由本研究结果可知，DCS在肝癌破裂出血临床治疗当中，可起到控制出血、纠正酸中毒、促使肝功能恢复作用，在此基础上再次手术，可使手术风险得到有效降低，有利于患者尽早康复。
结语：
总而言之，DCS在肝癌破裂出血临床治疗当中，有极大的应用价值，应积极推广应用。
【参考文献】
[1]刘雄友,高德山,张玲等.损伤控制性手术理念在肝癌破裂出血患者中的应用[J].临床医学,2013,33(9):19-20.
[2]应浩杰, 王乃金, 张伟,等. 探讨损伤控制性手术在肝破裂出血治疗中的临床价值[J]. 中国保健营养, 2017, 27(3):79-80.
[3]李辉华,徐小平,张永涛等.损伤控制性手术在肝癌自发性破裂大出血治疗中的价值[J].浙江临床医学,2015,17(2):247-248.
论文作者:李文晓
论文发表刊物:《医师在线》2017年5月下第10期
论文发表时间:2017/7/7
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