常德市鼎城区妇幼保健院儿科 湖南常德 415101
【摘 要】目的：分析研究新生儿败血症合并化脓性脑膜炎的临床表现及治疗。方法：回顾性分析50例我院儿科收治的新生儿败血症患儿的临床资料。结果：50例败血症患儿中有41例并发化脓性脑膜炎，发生率约82.0%；痊愈33例，好转14例，自动出院2例，死亡1例。结论：脑脊液检测可以尽早准确判定新生儿败血症是否并发化脓性脑膜炎，经确诊的新生儿化脓性脑膜炎应及时给予有效治疗，尽量避免因治疗不当引发并发症给患儿带来的严重伤害。
【关键词】新生儿；败血症；脑膜炎
新生儿败血症与化脓性脑膜炎是新生儿期严重的感染性疾病，其发病率、病死率均较高，是新生儿期主要的死亡原因之一。主要与新生儿皮肤黏膜防御能力薄弱，机体细胞免疫、体液免疫功能未发育成熟，机体的生理调节功能尚不完善有关[1]。
新生儿发生化脓性脑膜炎后常缺乏典型的神经系统症状和体征，故早期诊断困难，目前是否将腰椎穿刺取得脑脊液方法作为鉴定败血症患儿并发化脓性脑膜炎的常规检查仍存在较多争论。为了进一步了解新生儿败血症并发化脓性脑膜炎的情况，本文对我院儿科收治的新生儿败血症患儿的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年2月～2016年2月我院的住院部儿科确诊为败血症患儿50例。其中男婴28例，女婴22例，胎龄均在30～45周，入院时间在5～30d。
1.2 诊断标准
败血症诊断标准[1]：据2003年昆明全国新生儿会议制定的《新生儿败血症诊疗方案》临床诊断标准。其中日龄≤7天发病者为早发型败血症（EOS），日龄＞7天发病者为晚发型败血症（LOS）[2]。化脓性脑膜炎诊断标准：按实用新生儿学化脓性脑膜炎的诊断标准[3]。所有患儿入院时均取血查血常规、超敏C反应蛋白（HS-CRP）、降钙素原（PCT）、普通血培养。血培养采血部位均为头皮静脉，一旦诊断败血症常规行腰椎穿刺，明确有无化脓性脑膜。
1.3 治疗方法
早期、足量、联用抗生素，选用透过血脑屏障好的抗生素，疗程一定要足。初次常用：大剂量青霉素每天40～60万U/kg，1次/8h，联合头孢曲松钠每天100 mg/kg，1次/12h 或头孢他啶每天100mg/kg，1次/12h，疗程2～6周，培养阳性者根据药敏结果选择敏感的抗生素，并根据细菌种类选择合适的疗程。其中37 例应用人血免疫球蛋白，每次1g/kg，联用2天。必要时进行降颅压、镇静、退热、止惊等对症处理和加强支持疗法。
2 结果
2.1 患儿临床表现
50例患儿中，伴有局部感染灶者28例（56.0%）；呼吸道感染者10例（20.0%）；脐部感染者7例（14.0%）；皮肤感染者4 例（8.0%）；肠道感染者3例（6.0%）。早发型败血症者20例（40.0%），晚发型败血症者30例（60.0%）。见表1。
2.2 实验室检查
2.2.1 血常规
白细胞（WBC）计数：WBC增多者（＞20×109/L或日龄≤3d者＞25×109/L）32 例（64.0%），WBC减少者（＜5×109/L）6例（12.0%），5～20×109/L者12例（24.0%）。中性粒细胞比率＞60%者28例（56.0%）。血红蛋白（HGB）＜145 g/L者26例（55.0%）。血小板（BPC）≤100×109/L 32例（64.0%），（100～300）×109/L者11例（22.0%），＞ 300×109/L者7例（14.0%）。
2.2.2 HS-CRP
39例＞10mg/L为阳性，阳性率78.0%。
2.2.3 PCT
48例＞2 ng/mL为阳性，阳性率96.0%。
2.2.4 脑脊液常规生化检查
50例患儿中，脑脊液外观呈清亮32例（64.0%）、微混或混浊18例（36.0%）；WBC＜20×106/L 10例（20.0%），（20～100）×106/L 23例（46.0%），（100～1 000）×106/L 12例（24.0%），＞1 000×106/L 5例（10.0%），其中中性粒细胞比率＞60%者47例（94.0%）。蛋白定量：均＞0.4 g/L，糖定量＜2.0 mmol/L 16例（32.0%），氯化物定量基本正常，确诊化脓性脑膜炎41例，发生率约82.0%。
2.2.5 血培养病原菌分布及药敏试验
首次血培养50例，阳性37例，阴性13例（按非血培养依据诊断），阳性率74.0%。具体菌株分布及药敏试验见表2。37例阳性病例中经临床治疗1周后第2 次血细菌培养30例，治愈转阴者21例，仍阳性者9例，其中9例金黄色葡萄球菌败血症2次培养仍有金葡菌生长者3例，14例大肠埃希菌2次培养仍有大肠埃希菌生长者3例，肺炎双球菌1例2次培养转化为表皮葡萄球菌。9例2次培养仍为金黄色葡萄球菌败血症者经临床治疗4周后第3次血细菌培养均转阴。
2.3 转归
50例患儿痊愈33例，好转14例，自动出院2例，死亡1例。
3 讨论
新生儿皮肤黏膜防御能力薄弱，与机体细胞免疫、体液免疫功能未发育成熟，机体的生理调节功能尚不完善有关。据统计分析，败血症患儿中约20%～ 30%合并化脑。早产儿、低出生体重儿、滞产和胎膜早破、院内感染以及严重的并发症、合并症等是新生儿败血症和/或化脑的高发病率、高病死率的重要危险因素[3]。尤其是早产儿较薄的皮肤角化层，在经产妇阴道分娩的过程中，阴道菌群定植于早产儿不成熟的皮肤，加上保育箱较高的湿度，使定植于早产儿皮肤上的阴道菌群成为早发型败血症的元凶[4]。有文献报道[5]：低出生体重儿以及中心静脉置管、胃肠外营养、窒息、住院时间过长等因素均易引起中枢神经系统感染。特别要重视的是新生儿化脓性脑膜炎早期临床表现为面色欠佳、哭声微弱、不哭、吸吮少、黄疸、体温低或发热，常缺乏典型的症状及体征。由于其前囟、颅缝未闭，对颅内压增高有一定的缓冲作用，因而疾病早期颅内压增高症状常不明显，也很少出现脑膜刺激征，故早期往往不易诊断。即使到了极期由于新生儿抽搐症状不典型，常表现为咀嚼、眨眼、划拳、蹬腿样动作伴有啼哭，亦容易误诊。
本研究显示黄疸、发热、呕吐、反应差仍是新生儿败血症最常见的症状，虽然新生儿败血症的检测手段越来越多，但血培养阳性仍然是诊断的金标准，其他非特异性的实验室检查中，白细胞计数、血小板计数、HS-CRP、PCT可作为参考，其中以血小板计数减少及PCT增高较其他指标有更高的敏感性及特异性。新生儿败血症早发型病原菌以大肠杆菌等G－杆菌为主，常有母亲垂直传播引起，晚发型由水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主。本研究血培养以G－杆菌为主，经验用药时多选用第三代头孢菌素，特别是头孢曲松钠，因其具有广谱、高效、半衰期长、使用方便等优点，如疗效不佳，需考虑病原菌的耐药性，对产生超广谱内酰胺酶（ESBLs）的病原菌，可选用美罗培兰。而G+球菌中以金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌为主，葡萄球菌对青霉素类抗生素有很高的耐药率，现临床多选用苯唑西林和万古霉素。早产儿一旦诊断败血症常规行腰椎穿刺进行脑脊液检查是非常必要的。
有研究提示[6]新生儿败血症患儿极易并发化脑，一旦出现意识障碍、眼部异常、可疑颅内压增高征或惊厥者均应立即作脑脊液检查。化脑的确诊有赖于对脑脊液常规生化的判断，脑脊液培养的阳性率不高，考虑与抽取脑脊液前应用过抗生素有关。确诊化脑后早期应用敏感透过血脑屏障好的抗生素控制感染，应用人血免疫球蛋白，合理降颅压、镇静、退热、止惊等处理可减少并发症，降低病死率。
参考文献：
[1] 中华医学会儿科学分会新生儿学组.中华医学会中华儿科杂志编辑委员会.新生儿败血症诊疗方案[J].中华儿科杂志，2003，41：897-899.
[2] 沈晓明，王卫平.儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2010：123-125.
[3] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2002：342-349.
[4] 张丽.新生儿败血症临床分析[J].中外医学研究，2012，10（29）：130-131.
[5] 曹香叶.新生儿败血症并发化脓性脑膜炎临床分析[J].临床医学，2011，31（7）：90-91.
[6] 吴仕孝.新生儿颅内感染[J].实用儿科临床杂志，2005，20（2）：97-99.
[7] 张丽.新生儿败血症临床分析[J].中外医学研究，2012，10（29）：130-131.
论文作者:刘慧
论文发表刊物:《航空军医》2016年第10期
论文发表时间:2016/7/22
标签：败血症论文; 新生儿论文; 脑膜炎论文; 脑脊液论文; 患儿论文; 化脓性论文; 葡萄球菌论文; 《航空军医》2016年第10期论文;