李文彬 (河南省许昌市长葛卫校附属医院 461500)
【摘要】目的 观察分析自身免疫性肝炎的临床特点。方法 回顾性总结35例自身免疫性肝炎患者的临床资料、临床表现、生化、自身抗体、病理变化、治疗反应及复发情况。结果 自身免疫性肝炎好发于女性，男女比例为1:4。发病年龄高峰在40岁左右，常见症状为乏力（100%）、纳差（100%）、上腹部不适（100%）、黄疸(48.6%)、尿黄(48.6%)、发热(40%)、恶心呕吐(31.4%)，20例接受糖皮质激素治疗，15例仅接受保肝药物和熊去氧胆酸治疗，3例同时接受激素、熊去氧胆酸和硫唑嘌呤治疗。15例接受保肝药物和熊去氧胆酸治疗外，不接受任何针对性治疗的患者随访7年，全部存活。2例合并原发性胆汁性肝硬化（PBC)。结论 自身免疫性肝炎是一类较少见的慢性进展性肝脏疾病，具有与病毒性肝炎不同的临床特征。临床表现多样，无特异性指标。对不愿接受病理活检者，结合临床表现，肝功能，自身抗体，通过非典型AIH积分系统的计算和对激素的反应也可获得诊断。AIH通常并发其他自身免疫性疾病，以AIH/PBC常见。常用药物为糖皮质激素、硫唑嘌呤。病情轻微或处于静止期肝硬化仅保肝和口服熊去氧胆酸(UDCA)治疗，中重度AIH患者应接受免疫抑制治疗。当出现重叠综合征、肝损伤较重或出现红色胆管征时倾向糖皮质激素和UDCA联合治疗。部分患者不用激素肝功能也保持正常值或2倍正常值上限以内，对这部分患者应严密检测。重度病人在停药或减量过程中易复发。免疫抑制剂停药或减量可参考肝功能和IgG含量变化。
【关键词】自身免疫性肝炎 临床特点 治疗
【中图分类号】R575.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）39-0015-02
自身免疫性肝炎是一类较少见的慢性进展性肝脏疾病，具有与病毒性肝炎不同的临床特征。临床表现多样，无特异性指标。回顾分析本院7年来的35例自身免疫性肝炎患者的临床资料、主要临床表现、实验室检查、影像学检查、病理学改变、治疗方法、复发情况以及免疫抑制剂使用时机，对进一步研究和认识该病具有重大意义。
1.临床资料
本文收集病例为2006年9月～2013年9月本院收治的自身免疫性肝炎患者，病例总数为35人，其中男性患者7例，女性患者28例，男女比例为1:4；年龄14～76岁，平均年龄（41.2±10.0）岁；病程10天～10年不等，平均病程（5.2±3.8）月；以上患者随访7年有1例因肝癌死亡。
2.诊断标准
根据自身免疫性肝炎国际协作组（IAHG)1999年推荐的描述性诊断标准筛选患者[1]，再根据IAHG推荐的诊断AIH的积分系统进行评分[1]。
3.统计学处理
本次观察所得全部数据均采用统计学软件进行统计处理，其中：对于符合正态分布的计量资料采取t检验，利用均数±标准差的形式表示；对于不符合正态分布的计量资料，则采取U检验；对于计数资料，则采取X2检验。当P<0.05时提示数据存在统计学意义。
4.观察结果
4.1临床症状
AIH的临床症状，其中3例患者无任何症状，最常见的症状为乏力、纳差、上腹部不适、黄疸、尿黄、发热、恶心、呕吐和皮肤瘙痒等。常见体征是肝肿大26例，脾肿大5例，腹水2例。
4.2合并自身免疫性疾病情况
35例患者中，2例（6%）合并原发性胆汁性肝硬化（PBC），17例（48.6%）同时伴有其他肝外疾病（5例高血压、4例干燥综合征、3例系统性红斑狼疮、3例糖尿病、1例类风湿性关节炎、1例亚临床甲减、1例脂膜炎、1例间质性肾炎、1例未分化结缔组织病）。
4.3实验室检查结果
自身抗体检测阳性结果，其中以ANA（77.1%）、SMA（45.7%）和AMA（37.1%）升高为主，其差异有统计学意义（P<0.05)。血沉增快20例，C反应蛋白升高23例，20例同时检测这两项指标相关系数为0.71（P﹤0.05）。IgG升高者6例、病毒抗体检测阳性10例、抗-HBc阳性5例、抗-HBsAg阳性4例、抗-HBe阳性4例、抗-CMV IgM阳性3例、抗-HEV阳性1例和抗-HCV阳性1例均未检测到抗原，临床诊断已经排除病毒性肝炎。患者肝功能检测结果。35例患者中有30例AST和ALT均升高，其中2例病人转氨酶升高达正常上限的10倍之多，AST/ALT接近1，2例ALP明显升高达580U/L，35例患者r-GT都升高。
4.4影像学检查
35例患者中经B超或CT检查，肝脏增大、表现肝脏弥漫性病变26例，占75.5%（26/35），肝硬化5例，脾肿大5例，肝脏未见明显异常者4例，伴有胆道系统管壁增厚较多，伴有胆石症者6例。2例患者因肝功能异常提示慢性活动性肝炎，在内镜下逆行胆管造影（ERCP)后，诊断为AIH/PBC重叠综合征。
4.5肝穿刺活检
35例患者中有6例（17.1%）作肝穿刺活检（包括2例外院结果）。6例患者病理均观察到界面性肝炎(100%)、淋巴细胞浸润(100%)，2例伴有“红色胆管征”改变。
5.治疗和随访
35例患者住院期间均采用保肝、退黄、降酶等正规治疗。通过随访肝功能情况调整药物，达到完全缓解和部分缓解。35例患者中有3例患者因单用激素2周效果差而加用硫唑嘌呤，1例合并干燥综合征，1例肝硬化失代偿患者接受激素+硫唑嘌呤+UDCA，1例合并系统性红斑狼疮。
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6. 讨论
自身免疫性肝炎（AIH)是机体对肝细胞产生自身抗体及自身反应性T细胞致肝脏炎症性病变，是一种病因及发病机制尚未完全清楚的与自身免疫有关的慢性、进行性、炎症性肝脏疾病[2]。由于发病率低、缺乏诊断“金标准”以及诊断技术等因素影响，AIH存在诊断率低、误诊率高、漏诊率高等特点，极易延误疾病的最佳治疗时机。本组除6例首诊即确诊外，其余患者均先后被诊断为病毒性肝炎和/或肝硬化。有资料显示严重的AIH患者如果不治疗，3年生存率为50%，10年为10%，治疗后20年生存率达80%[3]，预期寿命与年龄性别无关[4]。提高对AIH认识，及时治疗显得尤为重要。AIH的患者临床表现多样，无特异性指标，临床表现与病毒性肝炎相似，从临床表现和体征难以对该病进行确诊，但治疗和预后有明显差异，因此，有必要与病毒性肝炎明确鉴别。
(1)自身免疫性肝炎以女性多发，临床表现多变，常伴有多种肝外表现，而慢性病毒性肝炎以乙型肝炎为代表，男性发病率明显高于女性，其肝外表现相对少见。除慢性重型肝炎外，较少有发热。笔者认为AIH临床表现多变，任何肝功异常者均应考虑自身免疫性肝炎。
(2)生化指标显示：ALT、AST、ALP、r-GT、TBiL和GP等指标水平均明显升高，ALT/AST接近于1，对诊断AIH有一定价值。但是，受发病时间以及治疗措施不同等因素影响，其生化指标也存在一定可疑性，易误诊。本组就有2例病人转氨酶升高达正常上限的10倍之多，临床表现不严重，症状、体征与病毒性肝炎不符,后通过自身抗体和肝组织活检证实为AIH。普通的慢性病毒性肝炎一般为ALT明显高于AST，只有到肝硬化或重症肝炎时，ALT/AST≤1。一般认为，AIH以高球蛋白血症为特征，最高达50g/l,而病毒性肝炎也有球蛋白增高，一般增高幅度相对较低。
(3)ANA阳性率最高77.1%，SMA阳性率45.7%,AMA阳性率37.1%,自身抗体可作为自身免疫性肝炎的诊断标志。根据血清中自身抗体的类型，可将自身免疫性肝炎分4型[3]。由于本院条件所限，有些自身抗体未测，因此本文病例未作进一步分型。本组观察认为有自身抗体阳性存在，并不一定就是AIH，滴度≥1:80才有意义。5%慢性丙型肝炎患者血清中可出现ANA及SMA，但两者一般不同时出现，且效价多较低，如ANA、SMA很少超过1:160，而AIH自身抗体滴度较高，一般ANA常在1:320以上，SMA常在1:160以上。
(4)病毒感染一直被认为可能是自身免疫性肝炎的始动因素，临床诊断须把活动性肝炎病毒感染（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）除外，可以检测病毒含量来诊断，若含量很低，说明病毒不活动，与临床症状不符，即可排除病毒性肝炎。本组病例中，病毒检测阳性率28.6%（10/35),可见自身免疫性肝炎可能与病毒感染相关。近年来，报道丙肝病毒感染诱发自身免疫性肝炎较多见[5]，但本组病例仅见到1例。
(5)确诊AIH最好有病理学依据。据文献报道，症状及实验室检查能确诊的，不一定做肝活检[4]。本组仅有6例（2例外院病理）作了病理学检查，检测率只有17.1%（6/35），其余29例患者是综合临床表现、肝功能、自身抗体，通过非典型AIH积分计算，并评估对激素的治疗反应，从而得出诊断。
(6)激素治疗有效是自身免疫性肝炎的一大特点。本组35例病人20例（57.1%）病人使用激素应答率80%。其中15例（42.9%）仅用保肝药物+熊去氧胆酸完全应答率100%，两组差异无统计学意义（P＞0.05)，这可能与临床病例相对较轻有关，但毕竟15例AIH患者不用糖皮质激素而肝功能长期保持正常或2倍正常上限以内，故临床提倡个体化治疗。笔者认为对病情轻微或处于静止期肝硬化的病人可不用特异性药物治疗，但要对这部分患者需要密切检测，加强随访。
(7)熊去氧胆酸（UDCA)治疗AIH的疗效。35例患者均使用熊去氧胆酸（UDCA)治疗，除有1例因肝癌死亡外，缓解率达97.1%.UDCA具有免疫调节、保护肝细胞和去除脂溶性胆盐的作用，可用于治疗AIH/PBC重叠综合征[5]。
(8)理论上AIH患者需用免疫抑制剂治疗[6]。35例患者20例使用激素，但临床实践中患者往往对糖皮质激素有顾虑，笔者认为，当出现以下2种情况时，倾向于糖皮质激素和UDCA联合应用：①AIH/PBC重叠综合征患者；②患者的转氨酶或胆红素升高较为明显。本组最终需要用激素的患者中以AIH合并自身免疫性疾病和AIH/PBC重叠综合征较多占57.1%（20/35)。虽然重叠综合征并未明显加重肝功能损害，但出现重叠性病变增加了应用糖皮质激素的趋势，这种趋势可能来自治疗需要，也可能来自医患双方接受程度的改变。
（9）35例中有11例复发，占31.4%。这与文献不符，可能与病例数少，病情轻有关。本组病例复发均为撤药后复发，复发是AIH的临床特点之一。所谓复发是ALT＞3倍正常值上限，为预防复发应严密监测肝功能，即使在停药后也应定期监测。有研究认为，不能单凭转氨酶水平来判断疗效，即使肝功能正常，仍有部分病人组织学不正常。对多次复发患者应加强病理学检查以确定停药或减量的参考，复发患者对标准方案仍有较好应答，对于多次复发患者可考虑小剂量免疫抑制剂长期维持治疗。AIH的治疗是一个长期过程，最短疗程2年。由于很少患者能接受肝活检复查或检查，尤其在基层医院更难普及，故停药或减量指征较难把握，笔者认为血清IgG水平在一定程度上反应体内应答的强度，应注意观察可作为停药参考。
参考文献
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[2]王锦辉，陈曼湖，自身免疫性肝炎的诊断和治疗进展[J].广东医学，2008,29（7）：1078～1079.
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[5]Yokokawa J,saito H,Kanno Y,et al.Overlap of primary cirrhosis and autoimmune hepatitis;Characteristics,therpy,and long term outcomes.J Gastroenterol Hepatol,2010,25;376-382
[6]田德安，自身免疫性肝炎。内科学（第8版）[M].412～413
论文作者:李文彬
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第39期供稿
论文发表时间:2014-4-8
标签：患者论文; 性肝炎论文; 自身免疫论文; 激素论文; 肝功能论文; 抗体论文; 阳性论文; 《中外健康文摘》2013年第39期供稿论文;