由晓光 (嫩江县疾病预防控制中心 161404)
【摘要】目的 探讨食管裂孔疝的临床手术治疗。方法 对20例食管裂孔疝的临床手术治疗。结果 术后早期症状完全缓解率可高达80％～90％，少数为47％，仅5％完全失败，约10％复发反流。结论 食管裂孔疝同时存在幽门梗阻，十二指肠淤滞；食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝；食管裂孔疝怀疑有癌变采取手术治疗。
【关键词】食管裂孔疝 手术治疗
【中图分类号】R615 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）37-0242-02
食管裂孔疝是指胃的一部分或其他组织脏器经过横膈的食管裂孔持久或反复地突入胸腔形成的疝，是膈疝中最常见的一种。巨大食管裂孔疝患者的胸部可叩出不规则鼓音区和浊音区[1]。饮水后或被振动时，胸部可听到肠鸣音或振水声。选取临床2012年收治的食管裂孔疝患者手术治疗方法进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2012年1月～2013年4月食管裂孔疝患者20例食管裂孔疝中，男8例，女12例；年龄40～69岁，平均54岁。
1.2 实验室和其他检查 X线检查此病主要通过胃肠钡餐造影来确诊，必要时须给予头低脚高位并腹部加压，使疝囊出现。尤其对可复性食管裂孔疝，疝囊较小时检查尤为重要，以免漏诊。X线检查有助于发现食管裂孔疝的一些并发症。食管镜检查可见食管与胃连接部齿状线上移，距门齿不到38cm，食管下端持续不关闭，并可见胃液反流至食管。一般认为，内镜检查不作为食管裂孔疝的常规诊断手段，但在并发症的诊断及鉴别诊断方面具有重要价值。必要时可做活组织检查以排除癌变的可能。食管裂孔疝时食管测压可有异常图形，从而协助诊断。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆食管测压图形异常主要有以下表现：食管下括约肌(LES)测压时出现双压力带。食管下括约肌压力(LESP)下降，低于正常值。
1.3 手术治疗 主要是疝修补术及抗反流手术。常用的术式有：①贲门前固定术；②后方胃固定术 (Hill修复法)；③经腹胃底折叠术(Nissen手术)；④Belsey四点手术(或可称：Mark IV)。同时近年来由于内镜手术的迅速发展，上述部分手术可通过胸腔镜或腹腔镜完成。
2 结果
术后早期症状完全缓解率可高达80％～90％，少数为47％，仅5％完全失败，约10％复发反流。
3 讨论
正常人膈肌的食管裂孔具有环肌束，其右侧肌束强大，构成了环肌束的大部分，将食管下端夹在其中。深吸气时，右侧肌束将食管拉向右侧并使食管腔缩小，同时食管下端由膈食管膜包绕。膈食管膜起源于膈肌下面的食管裂孔周围，由弹力纤维和结缔组织构成。膈食管膜是一个完全封闭的结构，将胸、腹腔分开，它能有效地对抗腹内高压及防止食管前庭和贲门脱垂[2]。此外，食管下段和食管胃连接部分别由上、下膈食管韧带和胃膈韧带固定于食管裂孔处，以保持其正常位置，防止食管连接部和其他腹腔脏器疝入胸腔。食管裂孔疝形成的主要原因是食管裂孔松弛增宽和腹内压力过高。先天性发育异常使右侧肌束部分或全部缺失，引起食管裂孔的松弛，但更多的是由于年龄增大，膈食管膜弹力组织萎缩，食管周围韧带松弛所致。不仅食管裂孔处松弛增宽，而且其固定食管的能力、抗腹内压的能力也随之下降，因而，一旦腹内压力过高，易致食管裂孔疝。引起腹内压力升高的主要诱因有妊娠、肥胖、大量腹水、巨大腹内肿瘤、慢性便秘、剧烈咳嗽、频繁呕吐和呃逆。此外，食管炎症、溃疡病、肿瘤浸润及手术等引起的食管缩短也可造成食管裂孔疝。食管裂孔疝根据其形态可分三型：滑动型食管裂孔疝、混合型食管裂孔疝、食管旁型食管裂孔疝。
本病可以无任何症状或症状轻微。有症状患者常表现为胸骨后烧灼感或隐痛以及反胃多见于滑动型裂孔疝。症状多在进食时或进食后0.5～1小时发生，可伴有嗳气、呃逆。疼痛可因平卧、弯腰、饮酒、进食酸性食物、衣着过紧所诱发或加重，而站立、呕吐及散步后症状可减轻。吞咽困难大约48％的患者可出现咽下不适及吞咽困难。15％的裂孔疝患者可伴发缺铁性贫血[3]。合并食管炎、食管溃疡可引起少量的慢性出血，当合并胃、十二指肠溃疡时可发生大量出血。上腹部不适、嗳气；巨大食管裂孔疝压迫心、肺、纵隔，可产生气急、心悸、咳嗽及发绀等。
对于有并发症的食管裂孔疝，如严重的食管炎、溃疡、出血、狭窄和肺部并发症等。食管裂孔疝合并返流性食管炎，内科治疗后症状无好转者。巨大食管裂孔疝和食管旁疝。食管裂孔疝合并幽门梗阻、十二指肠溃疡或胆石症者。不能排除恶性病变者应行手术治疗[4]。手术目的：修复增宽的食管裂孔，切除疝囊，纠正胃食管反流；常用的手术方法：修复食管裂孔术；食管、贲门固定术；胃固定加胃底前褶术；高选择性迷走神经切断术。食管裂孔疝外科手术方法的选择，不论采用哪种切口，对食管裂孔疝的修补都要做到以下几点：将扩大的膈食管裂孔缝缩，切除疝囊，将胃固定于腹腔。贲门复位，使腹段食管恢复到膈下正常位置，有足够的长度和锐利的His角，能对抗腹腔压力，恢复贲门关闭机制。有返流者加行抗返流手术，必要时行幽门成形术。食管滑动疝引起胃食管反流但并发症少，预后较好。食管旁疝易出现较严重的并发症，需手术治疗。约0.5％～1％的裂孔疝病人发生食管癌。
参考文献
[1]王吉甫.胃肠外科学[M].北京：人民卫生出版社， 2000：54.
[2]叶萍，李兆申，许国铭.滑动型食管裂孔疝伴反流性食管炎患者的食管动力学研究[J].胃肠病学，2001，16（3）：169.
[3]丛庆文，吴明利，张立玮.食管裂孔疝内镜诊断探讨[J].中华消化内镜杂志，1995，12（1）: 43.
[4]许国铭.胃食管反流病的研究进展[J].基础医学与临床，2003，23（增刊）：27.
论文作者:由晓光
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-14
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