农民工大病医疗险与城镇基本医疗险的衔接，本文主要内容关键词为：医疗险论文,农民工论文,大病论文,城镇论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：F840.6 文献标志码：A 文章编号：1002-5766(2007)09-0011-06
2006年，国务院发布并实施《关于解决农民工问题的若干意见》（国发[2006]5号），正式提出抓紧解决农民工大病医疗保障问题。为此，劳动和社会保障部确定了农民工大病医疗保险“低费率、保大病、保当期、以用人单位缴费为主”的原则，在全国雷厉风行地开展该项工作。“保当期”固然可以解决农民工眼前的医疗问题，然而却忽视了众所周知的我国社会已经开始的不可逆转的城乡一体化潮流。时隔一年之后，劳动和社会保障部才意识到该问题并将其列为2007年的研究内容。
一、农民工两种参保群体的划分和原已参保农民工的政策差异
一般而言，农民工大病医疗保险待遇区别于城镇职工基本医疗保险的地方在于，除前者没有个人账户，住院报销比例略低外，关键是前者不能享受退休后的医疗待遇。返回农村的老人固然可以被纳入新型农村合作医疗，而那些留在城里的老年人却在人生患病最多、同时没有多少收入来源的阶段得不到医疗保障。
到底哪部分农民工应纳入农民工大病医疗保险？哪部分参加基本医疗保险呢？劳动和社会保障部要求各地将流动性强的行业如建筑、餐饮、采矿等纳入农民工大病医疗保险，将稳定就业的农民工纳入基本医疗保险。而“稳定就业”缺乏具体标准，执行中各地政策不一，大致可分为以下三类：
(1)完全将农民工排斥在基本医疗保险之外。该类以上海为代表。按照上海市外来工综合社会保险的有关规定，包括农民工在内的外来工只能参加综合社会保险，不能被纳入上海市基本医疗保险。
(2)将选择权交给企业，由企业自行决定。如珠海、北京、深圳、成都、泸州等。泸州出台政策规定：“根据用人单位和农民工的意愿，可以参加农民工医疗保险，也可以随用人单位参加城镇职工医疗保险，并按相关规定享受待遇”。
(3)“稳定就业”有相对明确的标准，但各地具体标准差异较大，以下是全国部分地区的做法如表1所示。
从表1列举的几个地方来看，各地对于“稳定就业”中涉及的企业与农民工的劳动关系、缴费方式、缴费年限等要求不一，甚至差异很大。因此，“稳定就业”的提法过于空泛，缺乏可操作性，劳动和社会保障部应配合即将出台的《劳动合同法》加以细化。
各地对于农民工大病医疗保险政策实施前已经参加基本医疗保险的农民工，对待政策亦五花八门。上海市综合保险政策出台后，严格要求此前参加基本医疗保险的外来工（含农民工在内）一律纳入综合保险。一些地方如四川德阳、山东威海严禁已参加城镇职工基本医疗保险的农民工“倒流”参加农民工住院医疗保险和大病医疗救助，防止降低农民工医疗保障水平，损害农民工合法权益。然而，许多地方同样将决定权交给企业，不少企业为降低用人成本，趁机将农民工转为更为廉价的大病医疗保险。笔者在某市调研时，该市劳动和社会保障部门的官员明确无误地告诉笔者，在上级主管部门将参保人数纳入严格的考核指标的情况下，为完成任务考虑，不排除会将参加基本医疗保险的农民工转为大病医疗保险。事实上，在全国农民工大病医疗保险政策出台后，一部分原来参加基本医疗保险的农民工利益被降低，不仅没有了个人账户，参保年限也不计算了。成都农民工综合社会保险就是这样规定的。
二，几种转移和衔接模式的探索
农民工大病医疗保险能否与城镇职工基本医疗保险转移和衔接，直接关系到农民工晚年的医疗保障，也是其与所有城镇社会医疗保险制度转移和衔接中最重要的一项，是我国社会保障建设必须解决的问题。在绝大多数城市劳动和社会保障主管部门对该问题置之不理的情况下，亦有少数城市试图解决该问题，并进行了有益的探索，制定了各种农民工大病医疗保险与城镇职工基本医疗保险转移和衔接办法。
1、折算参保年限
通过将农民工大病医疗保险参保时间打折的方式实现其与基本医疗保险的转移和与退休后的医疗保险待遇之间的衔接。该模式由珠海首创，以珠海、深圳为典型，后为其他不少城市学习借鉴。珠海是全国较早探索实施农民工大病医疗保险的城市，早在2001年就建立起相对完善的农民工大病医疗保险制度。2001年8月1日起施行的《珠海市外来劳务人员大病医疗保险暂行办法》规定，外来劳务人员参加大病医疗保险缴费满25年以上、退休后在珠海社保机构按月领取养老金的，可同时享受基本医疗保险待遇，并不再缴纳医疗保险费。此规定前参加珠海市城镇职工基本医疗保险的可连续计算。根据《珠海市人民政府办公室印发关于职工基本医疗保险几个问题的处理意见》（珠府办[2001]99号），珠海市城镇离退休人员享受医疗保险待遇的条件：一是离退休人员在社会保险机构按月领取养老金的；二是离退休人员在职期间缴纳医疗保险费年限满20年（含20年）以上的。珠海市退休人员的医疗保险待遇高于在职职工。可见，珠海市农民工大病医疗保险实现了与基本医疗保险最重要的退休待遇的衔接，区别仅在于其缴费年限要求多5年。据珠海市劳动和社会保障局医保科介绍，截至2006年底，珠海市已经有24名农民工达到该退休待遇要求。随着时间的推移，这个群体的数量会逐步增加。
珠海模式其实暗含农民工大病医疗保险参保时间打折的成分，即参加农民工大病医疗保险1.25年折合为基本医疗保险1年(1.25:1)。外来工参保大病医疗几年后身份转变，其大病医疗保险的参保时间亦按此比例折算。而深圳劳务工医疗保险则明确采用折算法。
深圳原有的社会医疗保险主要是综合医疗保险（设有个人账户）和住院医疗保险。2005年在部分街道办试点、2006年在全市推广的低水平的劳务工医疗保险，保留与原有的社会医疗保险转移和衔接的通道。《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》规定，参保人由参加劳务工合作医疗保险转为参加深圳市社会医疗保险的，其连续参加劳务工合作医疗保险时间可部分视同为连续参加社会医疗保险的时间，具体计算方法是：由参加劳务工医疗保险转为参加住院医疗保险的，连续参加劳务工医疗保险的时间除以2，视同连续参加住院医疗保险时间；由参加劳务工医疗保险转为参加综合医疗保险的，连续参加劳务工医疗保险的时间除以12，视同为连续参加综合医疗保险的时间。与其他城市不同的是，深圳市城镇职工在退休后要享受基本医疗保险待遇仍需缴费，所需资金从养老金中列支。根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第125号），经用人单位申请，非本市户籍的在职人员也可以参加综合医疗保险。由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员参加住院医疗保险。因此，在深圳市享受养老金是退休后医疗待遇的前提条件。根据《深圳经济特区企业员工社会养老保险条例》规定，非本市户籍员工须达到国家规定退休年龄且实际缴费年限累计满15年，方能享受基本养老保险待遇。目前，深圳农民工参加基本养老保险的缴费比例与城镇职工一致，不过缴费基数可以低至深圳市社会最低月工资。到2006年年底，深圳劳务工参加养老保险人数422.5万人，占全市养老保险参保总人数的66%。可见深圳市劳务工医疗保险办法实现了其与现有在职职工几种医疗保险制度以及退休医疗待遇之间的顺利衔接和转移，劳务工医疗保险的“门槛”大大降低了。截至2006年底，全市农民工参加劳工务医疗保险人数达到343万人，居全国之首。
山东威海农民工大病医疗保险政策借鉴了珠海模式，解决了制度间的转移和衔接问题。2006年12月28日，山东威海市政府出台《威海市人民政府关于贯彻国发[2006]5号和鲁政发[2006]91号文件解决农民工问题的实施意见》（威政发[2006]91号）规定，农民工比较集中的企业实施住院医疗保障。农民工参加住院医疗保险和大病医疗救助缴费年限男满30年、女满25年后，可以不再缴费，继续享受城镇职工基本医疗保险住院医疗和大病医疗救助报销待遇。农民工转换身份、改变医疗需求后，其医疗保险关系转移和待遇接续可根据原缴费年限按2.5:1的比例相互视同或抵顶。根据从2007年4月1日起执行的《关于设定医疗保险缴费年限有关问题的通知》（威劳发[2006]74号），威海市城镇职工基本医疗保险的参保人员，累计医疗保险缴费年限须男不低于25年、女不低于20年，退休后方可按规定享受退休人员医疗保险待遇。可见威海农民工大病医疗待遇要求年限比基本医疗保险多出5年，与珠海多出时间一致。
2、折算参保时间并允许补缴差额
农民工大病医疗保险可以折算为统账结合的城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险，但与以上第一种模式不同的地方在于，农民工需要补缴折算后不足年限的差额。四川攀枝花市和凉山州地区便采用了该模式。
四川攀枝花制定了农民工参保转换办法。农民工在本市参保转换身份后，愿意提高医疗保障水平并享受长期医疗保险待遇，或达到国家法定退休年龄后，愿意继续享受医疗保险待遇的，可以变更参保办法，以前的当期住院医疗保险缴费年限可按比例折算计入变更后的医保缴费年限。变更为单建统筹参保办法的，按2:1的比例折算缴费年限（即参加当期住院医疗保险缴费2年，可折算成1年的单建统筹医疗保险缴费年限）；变更为统账结合参保办法的，按3:1的比例折算缴费年限（即参加当期住院医疗保险缴费3年，可折算成1年的统账结合医疗保险缴费年限）。折算年限后需一次性补缴的不足缴费年限医保费按折算时同类人员的平均缴费标准计算。
《凉山州劳动和社会保障局关于农村进城务工人员参加基本医疗保险的暂行办法》（凉劳社发[2006]45号）第十条规定：“农民工参加短期保险务工期满后，根据本人意愿要求提高医疗保险待遇的，可变更为单建统筹参保办法，以前的短期保险缴费年限可按2:1的比例折算计入单建统筹缴费年限（即参加短期保险缴费2年，可折算成1年的单建统筹缴费年限），折算年限后须按规定缴足费用”。
3、视同参保年限但需补缴
农民工大病医疗保险参保时间可按城镇职工基本医疗保险计算，前提是农民工需补缴保费。补缴后计算城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限。四川省南充市在制定农民工大病医疗保险政策时，考虑到农民工医疗保障的切身利益，采用了该模式。
《南充市劳动和社会保障局关于农民工参加城镇医疗保险的意见》第七条规定：(1)南充市行政区域内参加农民工基本医疗保险的缴费年限应累计计算和在市内转移衔接。(2)农民工基本医疗保险缴费年限可补缴转为城镇职工基本医疗保险缴费年限。补缴的标准为：转为城镇职工基本医疗保险统账结合的缴费年限：转入时上年全市职工平均工资×3%×农民工基本医疗保险缴费年限。补缴后计算城镇职工基本医疗保险的实际全额缴费年限。转为城镇职工基本医疗保险单建统筹基金的缴费年限：转入时上年度全市职工平均工资× 2%×农民工基本医疗保险缴费年限。
四川巴中市也制定了与南充类似转移政策：用人单位为农民工参加医疗保险后，如转为城镇职工基本医疗保险参保的，参加农民工医疗保险的缴费年限，按城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员参保办法补缴差额费后，计算实际缴费年限。参加城镇职工基本医疗保险后，连续缴费年限为20年。达到规定的缴费年限并同时达到法定退休年龄的，不再缴纳医疗保险费；达到法定退休年龄，但缴费未达到规定的年限，应一次性补缴到规定的缴费年限；达到规定的缴费年限，但未达到法定的退休年龄的，应继续缴费到法定退休年龄，才能享受退休人员的医疗保险待遇。
三、几种模式的深入分析
1、折算比例高低及其依据
第1种模式和第2种模式都涉及折算比例，比例的高低至关重要。折算成的基本医疗保险参保时间太短，则事实上某些保险待遇间或某些群体无法实现转移和衔接。如深圳劳务工医疗保险与综合医疗保险按照12:1折算，除非农民工工作时身份转换，否则几乎不可能在退休时享受到综合医疗保险待遇，因为深圳医疗保险待遇（如个人账户、门诊报销病种、住院报销的封顶线）与参保时间紧密挂钩，例如连续参加综合医疗保险3年（意味着劳务工医疗保险须连续参加36年）以上住院报销的封顶线才能达到社会平均工资的4倍。又如四川凉山允许按2:1折算为单建统筹，如果男性农民工身份不转变，则需要参保大病医疗60年才能取得退休后的医疗保险待遇（该州规定男性参保单建统筹须满30年才可享受退休待遇），因此农民工若一直参加大病医疗则无法享受退休医疗待遇。同时折算成的基本医疗保险参保时间太短，在第2种模式即允许补缴差额模式下，农民工转换身份后补缴的费用可能大增。因此，折算的比例依据需要研究。全国各地城镇职工基本医疗保险统账结合模式、单建统筹模式、农民工大病医疗保险要求单位缴纳的费率一般分别为6%、4%、2%左右（深圳有所例外，住院医疗单位缴纳社平工资的1%，劳务工单位缴纳8元），可见本文上述探索地区除珠海外均按照单位缴费比例折算。这种算法是不合理的，一方面是因为基本医疗保险单位所缴部分并非全部用于统筹基金，所缴部分的平均30%（深圳甚至高达40%）左右划入了职工个人账户；另一方面农民工大都年轻，生病住院的比例并不高，珠海的经验数据表明，农民工的患病支付率仅为农民工人数的23%，每年按照2%征集的医疗基金剩余达50%以上。农民工本是单位职工，依照同工同酬的原则，他们理应享受与城镇职工同样的基本医疗保险，统筹基金都来自单位缴纳。出于降低企业成本、另起炉灶的农民工大病医疗保险已经使农民工损失了本应得到的一些医疗保障（如无个人账户、有的报销比例偏低、有的无急诊和门诊大病等待遇），在最后折算参保年限时又要完全按照单位缴费比例，令农民工为基金再做更多“贡献”，显然严重有失社会公平！经过对前面几组数据进行粗略估算，会发现探索地区仅仅珠海市的折算比例1.25:1比较合理的范围之内。
2、补缴多少、补缴主体及补缴依据。
第3种模式的关键因素是如何计算补缴标准。四川巴中市关于补缴的规定较为灵活，但要求由农民工全部补缴大病医疗保险与基本医疗保险间的差额，正如上文所述，显然也是不合理的。何况该市大病医疗的免责期长达半年，住院报销比例亦大大低于城镇职工：连续参保缴费时间6个月至1年的报销40%，连续参保缴费时间1～3年的报销50%，连续参保缴费时间3～5年的报销60%，连续参保缴费时间5年以上的报销70%，参加农民工医疗保险人员全年医疗费用累计最高支付限额为2万元。农民工事实上享受的是低水平医疗保险，却令其按照高水平医疗保险水平缴费，公平何在？
南充市基本医疗保险统账结合单位缴纳6.5%，单建统筹单位缴4.5%，统账结合和单建统筹转移和衔接时分别按转入时上年全市职工平均工资×3%×农民工基本医疗保险缴费年限、转入时上年度全市职工平均工资×2%×农民工基本医疗保险缴费年限计算，补缴标准亦偏高。况且，南充农民工大病医疗保险报销比例比城镇职工低10%，“转入时上年度全市职工平均工资”可能比以前大病医疗参保时依据的职工平均工资大大增加。
3、领取养老金对农民工退休后享受医疗保险的影响
领取养老金是珠海和深圳无论对本市城镇职工抑或外来工（农民工）所规定的退休后享受医疗保险待遇的必备条件，何况深圳市退休后医疗保险待遇需要从养老金中扣缴，因此，仅就该规定而言不存在对农民工的歧视，问题在于最后能有多少农民工满足该条件？在农民工养老的紧迫性逊于工伤和大病医疗甚至连政策都不明朗的情况下，有多少企业为农民工办理了养老保险值得怀疑。以农民工医保做得较好的珠海来说，其养老金领取的条件仍然是对农民工更为苛刻。根据2006年1月1日起施行的《珠海市社会养老保险条例》，珠海本市户籍的被保险人达到法定退休年龄时，因缴费年限未达规定年限的，可延续缴纳直至符合条件要求。农民工则不适用该规定。即意味着珠海与深圳一样，农民工要取得养老金资格，都必须实际累计缴费在15年以上，不允许补缴。该规定对珠海农民工退休后医疗待遇的影响远较对深圳农民工要大，因为后者退休后享受医疗保险待遇需要缴费，没有退休前参加医疗保险时间的要求，而前者必须同时满足养老保险参保15年、医疗保险参保20年的要求。退休时能符合这两个条件的农民工数量极其有限，2006年仅为24人，相信以后数量的增加也不会太迅猛。山东威海将退休后不再缴费的医疗保险待遇与基本养老金资格的取得完全分开，即使退休时因养老保险参保时间不够无法取得养老金，但只要医疗保险参保时间达到规定年限（城镇职工男性为25年，女性为20年，农民工大病医疗保险要求男30年，女性为25年），无论城镇职工还是农民工都可享受医疗保险待遇。
四、结论
2006年，已经在全国轰轰烈烈启动的农民工大病医疗保险要求将“稳定就业”的农民工纳入基本医疗保险，但劳动和社会保障部关于“稳定就业”没有明确定义，标准亟待细化才具操作性。在大病医疗保险政策执行后，原来参加基本医疗保险的一部分农民工利益事实上被降低。在一般城市都将农民工身份转移引起的医疗关系变化和长期工作的农民工退休后的医疗保障置若罔闻、将医疗保障责任转嫁给农民工输出地和农民工本人的情况下，少数城市关于农民工大病医疗保险与基本医疗保险转移和衔接的探索是积极而有意义的。本文所述的三种转移和衔接模式各有特点，可以相互补充结合，灵活解决农民工大病医疗保险的转移和衔接问题。折算和补缴的计算依据至关重要，单纯按照单位所缴费率的差异来计算对农民工是极其不合理的，单位所缴费用应扣除划入个人账户部分，还应考虑到农民工都很年轻的事实，其发病率低，为统筹基金贡献很大且统筹基金理应由用人单位而非职工缴纳等多个因素。根据社会保障中权利和义务对等的原则，既要考虑医疗保险基金的平衡，也要维护农民工的基本权益，可让其适当分担部分费用而非全部差额。农民工退休后的医疗待遇与养老金领取“捆绑”的做法不宜提倡。珠海的折算比例较为合理，山东威海提高参保年限的幅度也较合适，而其他城市折算成的基本医疗保险参保年限都太短或要求补缴的金额太大，对农民工严重不公平。就目前全国而言，应着重解决转移和衔接中设置“门槛”过高的问题。
收稿日期：2007-03-12
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