内蒙古包头市蒙医中医医院 014040 ；内蒙古包头市第四医院
【关键词】 脊柱炎；误诊；误治；分析
强直性脊柱炎为风湿免疫系统疾病之一。多见于8-40岁男性，以非对称性的大关节炎为主，以骶髂关节最常累积，具有典型的X线改变，常见有家族史。90％的患者HLA-B27阳性，血清RF阴性，现将误诊误治一例报道分析如下：
（1）临床资料：患者男 10岁 因左足跟痛、右膝关节痛入院。入院前无诱因出现左足跟痛、右膝关节痛，查血沉：39mm/h、ASO183.3lu/L行PPD实验2天后强阳性建议除外骨结核。行足CT骨质缺损，否认家族遗传史。入院。
（1.1）辅助检查：血常规：WBC10.85x109/L、中性66.7％、淋巴25.3％、血色素137g/L、血小板308x109/L、GRP37mg/L、尿常规：浅黄浑浊，胆红素阴性，胆白阴性，潜血阴性，白细胞0个/HP红细胞0个/HP。C3：ALT9U/L、AST16U/L、ESR67mm/h、类风湿因子：20.1IU/L、HLA-B27阳性、ANAS阴性、25-羟-维生素D16ng/ml胸部高分辨CT:两肺支气管血管束清晰，肺透光度均匀，肺内未见异常高、低密度病灶，肺门区未见病灶。气管居中，隆突形态正常，大血管形态位置正常，纵膈内未见明显肿大淋巴结影，心影不大。印象：肺内未见活动性结核征象；胸部CT平扫未见明显异常。骨髓细胞学检查。涂片染色良好。骨髓增生活跃。粒系统各阶段比值大致正常。部分中晚幼粒可见核浆发育不平衡。偶见胞外浆。胞浆内偶见空泡。部分中性粒细胞浆内可见中毒颗粒。红系统各阶段比值大致正常。部分中-晚幼粒红胞浆量少。部分成熟红细胞胞体偏小。可见变性。巨核细胞可见。血小板不减少。图片尾部可见纤维团。脂肪滴。CD系CD3 74.8％CD4 40％.CD8 29.9％.B淋巴细胞亚群18.2％.NK细胞4％.。重建足CT：左足跟骨后下缘及胫骨远端干骺段前内侧局部临时钙化带消失并局部骨质破坏缺损，少许累及胫骨远端及根骨骨骺，左足第一跖骨近端干骺端小圆型骨质缺损，周围环以片状骨质硬化，左侧距骨关节面处小圆型缺陷。胸科医院行TB-spot、PCR结核DNA拷贝均为阴性后，考虑结核感染，予以异烟肼0.3g/次；利福平0.4g/次QD晨起顿服。查骶髂CT示双侧骶髂关节未改变。
（1.2）入院诊断：幼年强直性脊柱炎？结核感染？入院后确诊为强直性脊柱炎。结核感染。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆予以双氯芬酸片25mg/次Q8HK口服、白芍总苷胶囊0.6g/次tid口服，柳氮磺吡啶片0.375g/次tid口服、甲氨蝶呤15mg/每周口服、碳酸钙D3片、阿法骨化醇胶囊、异烟肼0.3g/次晨起顿服、利福平0.45g/次晨起顿服、重组Ⅱ型肿瘤Ⅱ坏死因子受体-抗体融合蛋白总25mg皮下注射每周两次。症状好转后出院，风湿免疫门诊定期复查。
（1.3）两月后复查CT示左足骨破坏加重疑误诊误治随再次住院查：血常规：WBC6.16x109/L、中性74％、淋巴20.5％、血色素118g/L、血小板293x109/L、GRP45mg/L、尿常规：浅黄浑浊，胆红素阴性，胆白阴性，潜血阴性，白细胞0个/HP红细胞0个/HP。便常规：黄软便。潜血阴性。C315.K366mm0l/L.Na136.5mmol/LCa2.32mmol/L白蛋白36.9g/L球蛋白30.5g/L尿素氮3.91g/L.肌酐45.5g/L胆固醇4.82mmol/L：ALT20U/L、AST22U/L、总胆红素9umol/L、直接胆红素0.8umol/L、间接胆红素8.2umol/L、CK-MB9U/L、抗链o72.6iu/ml、支原体抗体阴性、补体C31.95g/L、补体C4 0.444g/L、ESR102mm/h、类风湿因子：20.1IU/L、HLA-B27阳性、ANAS阴性、25-羟-维生素D16ng/ml乙肝表面抗原阴性。Lg系列lgA3.26g/L.lgG14.3g/LlgM1.29g/LlgE405.9lu/ml均升高。心脏彩超：未见异常。ds-DNA阴性。骨髓细胞学检查。涂片染色良好。骨髓增生活跃。粒系统各阶段比值大致正常。部分中晚幼粒可见核浆发育不平衡。偶见胞外浆。胞浆内偶见空泡。部分中性粒细胞浆内可见中毒颗粒。红系统各阶段比值大致正常。部分中-晚幼粒红胞浆量少。部分成熟红细胞胞体偏小。可见变性。巨核细胞可见。血小板不减少。图片尾部可见纤维团。脂肪滴。CD系CD3 74.8％CD4 40％.CD8 29.9％.B淋巴细胞亚群18.2％.NK细胞4％.。胸部高分辨CT:两肺支气管血管束清晰，肺透光度均匀，肺内未见异常高、低密度病灶，肺门区未见病灶。气管居中，隆突形态正常，大血管形态位置正常，纵膈内未见明显肿大淋巴结影，心影不大。印象：肺内未见活动性结核征象；胸部CT平扫未见明显异常。骶髂关节核磁：T2脂肪抑制像上，骶骨。右侧坐骨。双侧骶髂关机面下L4-5关节面下可见不对称信号片状或线样高信号。骶髂关节双侧基本对称。关节间隙未见狭窄或增宽。关节面光滑。左足核磁：左胫骨远端干骺端。骺板及左足诸骨多发长T2信号。考虑骨质水中。部分骨质破坏。右膝关节核磁：T2压脂相右侧股骨远端及胫骨近端干骺端可见片状高信号。考虑骨髓水肿。部分骨质破坏。胸科医院行TB-spot、PCR结核DNA拷贝均为阴性后。
（2）讨论:强直性脊柱炎起病大多缓慢。隐匿，发病年龄多在10-40岁。男性多与女性，病理表现：为滑膜炎。软骨变性、软骨下滑板破坏，炎症细胞浸润等。部位以骶髂关节。椎体周围韧带、跟腱、跖筋膜、胸筋连接处多见。后期纤维骨化，活动受限，骨质酥松。典型的临床表现为腰背痛，晨僵，腰椎各方活动受限，胸廓活动减少等。对非甾体抗类药，生物制剂效果较好，但生物制剂不适合在结核感染等严重感染期使用，强直性脊柱炎误诊、误治的原因很多，常误诊为风湿类疾病、类风湿性关节炎、结核性关节炎等。但抗结核药及生物制剂同时应用的加重病情的未见报道。
（3）误诊误治原因：可能与我们对该疾病的复杂程度认识不足，对病情全面分析认识有误有关，再次住院后骨破坏加重方考虑诊治有误。对于复杂疾病应拓宽思路，注意细节及阳性体征，药物的适应及禁忌，以免误诊误治。
论文作者:徐淑玲 徐淑秋
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期
论文发表时间:2015/10/14
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