翟明明 张桂茹
山东省蓬莱市人民医院 265600
【摘 要】目的：探讨微创穿刺联合腰大池引流治疗小脑出血临床疗效。方法：对10例小脑出血患者应用YL-1型颅内血肿穿刺针分别穿刺侧脑室及血肿，2天后行腰大池引流。结果：对10例患者3月后复查，分别行临床神经功能缺损评分、生活能力（ADL）分级、影像学检查，均示患者恢复良好。结论：微创穿刺联合腰大池引流治疗小脑出血，能在解决血肿占位同时减少血液对脑脊液循环影响，降低临床脑积水、颅内感染发生，提高患者生活质量。且操作简单，适合基层医院开展。
【关键词】小脑出血；微创穿刺；腰大池引流
小脑出血约占脑出血的10%[1]，常见病因是高血压动脉粥样硬化、脑血管畸形、动脉瘤、血液病、肿瘤及原因不明等[2]，以高血压病患者最为多见占发病人数的50%-80%[3，4］，幕下脑出血大于10ml，伴有脑干压迫或脑积水[5-7]，应积极进行手术治疗。传统治疗方法为早期后颅窝减压加血肿清除术，但此手术创伤大且疗效不满意。近年来出现的定向硬通道技术以操作简单易行、创伤微小、治疗安全、花费少为其特点，近年来已经逐步被神经内外科医师及患者所接受。联合腰大池引流更能改善患者的预后。2009年5月至2013年3月我院采用此方法治疗自发性小脑出血10例，疗效满意，现报道如下：
1． 资料与方法
1.1一般资料
2009年5月～2013年3月，我院收治自发性小脑出血并行定向微创穿刺联合腰大池引流治疗的患者10例。男性6例，女性4例；年龄50～79岁，平均年龄67岁。均有5～15年高血压病史。
1.2症状和体征
所有患者均以突发眩晕或头痛，部分患者伴有呕吐为首发症状，均伴有不同程度意识障碍。都为急性发病，其中活动状态下发病9例，静态发病1例。按格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）：GCS＜8分者6例，8～12分4例，全组血压范围：收缩压150～210 mmHg；舒张压110～130mHg。4例患者伴有一侧肢体瘫痪，9例患者伴有锥体束征。
1.3影像学资料
所有患者均经颅脑CT检查确诊。9例中血肿位于一侧小脑半球，1例为小脑蚓部出血。出血量按多田氏计算法10～15 ml 6例，15～20 ml 4例，血肿破入脑室8例。
1.4治疗方法
①首先对患者行侧脑室引流，取出血侧眉弓上8cm，中线旁开1.5cm处为穿刺点，取皮肤穿刺点与两耳连线中点连线为穿刺路径，取6-6.5cmYL-1型颅内血肿穿刺针，消毒、利多卡因局麻，电钻加压穿过硬脑膜后，更换针芯推进到预定深度。固定穿刺针，侧孔接引流管。
②患者采用病灶侧在上的侧卧位，保持屈颈、制动。穿刺点选择根据小脑解剖位置和CT片定位选在正中矢状线旁开2.5cm与横窦线下1.5cm（避开静脉窦）以下区域，同时在CT片的血肿最大层面测量头皮穿刺点到血肿中心的距离选择合适长度穿刺针。穿刺方向：小脑半球出血，穿刺方向平行于血肿层面，又平行于正中矢状线；蚓部出血穿刺方向除平行于血肿层面，还与正中矢状线保持一个25°~30°夹角。同侧脑室引流方法进行穿刺到预定深度。固定穿刺针，侧孔接引流管。取5ml注射器维持0.5ml负压回抽，抽吸血肿量1/3左右，然后注入肾上腺素针1mg以防止再出血后维持持续引流。小脑出血部位的引流管在术后12h无血液引出时开始用尿激酶2万U用生理盐水溶解后从引流管注入血肿腔溶解血肿，每次夹管2h后开放引流，每日l～2次。
③术后2天生命体征稳定者行腰大池引流。一般引流3～5天后，注入尿激酶后无血液引出，复查CT，血肿基本清除后，停止引流，拔除血肿腔的引流管。侧脑室引流一般保留不超过7天，待脑脊液变清后拔出侧脑室的引流管。侧脑室引流管拔出后2天，停止腰大池引流。
2.疗效判定 ：出院三月后复诊
2.1依据中华医学会全国第四届脑血管学术会议制订的的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[8]：功能缺损评分减少91%~100%为治愈，功能缺损评分减少46%~90%为显著进步，功能缺损评分减少18%~45%为进步，功能缺损评分减少17%以下为无效，治疗后评分超过治疗前为恶化。总有效率（%）=（治愈+显著进步+进步）/总例数×100%。
总数 治愈 显著进步 进步 无效或恶化 死亡 有效率（%）
10 1 5 3 1 0 90%
2.2生活能力（activities of daily living，ADL）分级：ADL-I为社会生活能力正常；ADL-II为有自理生活能力；ADL-III为家庭生活需他人帮助；ADL-IV为意识清楚，卧床；ADL-V为植物生存。
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总数 ADL-I ADL-II ADL-III ADL-IV ADL-V 死亡
10 2 5 2 1 0 0
2.3复查影像脑室扩大：10例患者均未见脑室扩大。
3.讨 论
自发性小脑出血约占脑出血10%，常见病因是高血压动脉硬化、脑血管畸形、颅内动脉瘤及肿瘤卒中等。因后颅窝为骨性结构，代偿容积狭小，短期内大量出血易返流入脑室系统阻塞脑室系统，同时快速出现的血肿易压迫导水管、第四脑室及两侧侧孔和正中孔，均可导致急性脑室系统梗阻，使颅内压迅速升高。因此血肿压迫导水管致急性脑脊液循环障碍以及脑室循环系统被血凝块堵塞已成为影响生命的主要危险，尤其第三、四脑室积血导致急性梗阻性脑积水，侧脑室急剧膨胀，颅内压迅速升高，出现脑疝形成或导致脑深部结构迅速破坏，影响呼吸循环中枢，导致生命危险。所以，多数学者主张早期采取积极的治疗措施，解除血肿的压迫及积血的梗阻。同时血肿对周围脑组织作用时间越长，局部脑血流下降和脑休克状态越持久，神经功能恢复越慢[9]。实验证实，凝血过程及凝血酶在脑出血后、脑水肿形成中起重要作用，早期实行手术清除血肿，则减缓或中断这一脑继发性损害的过程，可提高患者治愈率和生存质量[10]。
对于出血量＞10ml的小脑出血，因血肿占位及血液成分的刺激，内科治疗往往效果不佳，病死率较高。而传统外科手术存在创伤大，全身麻醉，操作技术复杂，时间长，要求技术、设备条件较高，同时需要病人能耐受全麻手术，对病人自身条件要求也偏高，病人花费大，在基层医院难于开展。我们开展的微创穿刺联合腰大池引流治疗小脑出血，手术操作简单，时间短，对病人自身条件要求低，病人损伤、痛苦小，花费也偏少。通过尿激酶注入溶解血肿，同时抽吸引流能减压及清除血肿，减轻血肿对局部脑组织及及生命中枢的压迫，促进静脉回流，降低颅内压力，而血肿腔注入肾上腺素针及冷盐水可以有效防止再出血，同时做到了溶血及止血，有效的降低病死率及致残率，改善预后。
脑室穿刺引流清除脑室积血为一种常用成熟方法，可迅速降低颅内压，清除脑室内血肿，减轻压迫及梗阻症状，防止脑疝形成，故侧脑室引流术后常可见患者病情好转，生命体征趋于平稳。说明脑室引流术应尽早实施，它除了可以引流反流入脑室的血液，降低颅内压外，还减少血液中血红蛋白分解后的血管活性物质的刺激作用，同时还提供了一条方便的给药途径[11]。但是单纯脑室外引流术清除积血缓慢，侧脑室后角积血因位置最低靠后，抽吸较困难，对三脑室、导水管及四脑室的引流效果较差，积血块本身有重力，所以不能迅速解除丘脑下部及脑干受压对第三脑室、导水管、四脑室积血的清除很少有直接作用，血液引流缓慢将会导致大量血液清除不及时，进入蛛网膜下腔，蛛网膜颗粒重吸收受阻，致使局部粘连，影响局部神经功能，残存于脑脊液中的血液分解后产生的血管活性物质还可以引起血管痉挛导致颅内压增高，导致恶性循环，引起脑脊液回流障碍而产生梗阻性脑积水。所以尽早清除脑室积血，保持脑脊液循环及重吸收的通畅也是影响治疗预后的关键。另外，为彻底清除脑室内积血，头部侧脑室引流管如果放置时间过长，将会增加颅内感染几率。
腰大池持续外引流术，可以利用血液的重力及脑脊液循环，将侧脑室引流无法清除的积血通过脑室系统正常通道流向腰大池，从而引流出体外，使脑脊液进一步廓清。有效地解除脑脊液循环障碍，降低远期慢性脑积水并发症的发生率。同时二者联合应用还减少了侧脑室引流管保留时间，减少了颅内感染几率，从而明显降低了患者的病死率。
综上所述，首先操作的侧脑室引流，在通畅脑脊液循环同时降低了颅内压，减少了小脑微创穿刺脑疝发生的风险。微创小脑穿刺引流解除了积血对脑组织压迫及刺激，保证了患者生命安全。稍后进行的腰大池引流更进一步清除脑脊液循环系统的积血，减少了远期并发症。在保证患者生命安全前提下能更进一步提高患者生存质量。总结优点如下：（1）手术操作简单，对麻醉条件要求低，手术时间短，创伤小；（2）所需设备少，不需特殊设备，对病人自身条件要求低；（3）早期手术减少了小脑出血后对脑组织的急性压迫性损害；（4）侧脑室联合腰大池引流进一步减轻了积血对脑细胞的继发性损害。所以可以更一步改善患者的预后，因创伤少，能缩短住院时间，同时减轻了患者及家属的精神及经济负担，取得良好的社会、经济效益。
参考文献：
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[11] 邢诒刚，陶恩祥．现代神经病治疗学基础与临床［M］．广州：广东高等教育出版社，2000：30．
论文作者:翟明明,张桂茹
论文发表刊物:《航空军医》2015年第3期供稿
论文发表时间:2015/9/25
标签：脑室论文; 血肿论文; 小脑论文; 患者论文; 脑脊液论文; 颅内论文; 脑出血论文; 《航空军医》2015年第3期供稿论文;