（1贵州医科大学附属医院急诊内科 贵州 贵阳 550004）（2贵阳市第二人民医院内科 贵州 贵阳 550004）
【摘要】目的：探讨影响慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者呼吸机撤离的相关因素。方法：回顾分析2013年1月-2015年1月在我院急诊重症监护病房（Emergency intensive care unit,EICU）行机械通气治疗的70例COPD患者临床资料，其中男性患者43例，女性患者27例。记录患者入院时和呼吸机撤离前的基本情况及实验室检查结果，应用Logistic回归分析对相关因素进行统计学分析。结果：呼吸机撤离成功38例，失败32例。两组患者入院时的急性生理慢性健康状况（Acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ）评分、血清白蛋白水平、COPD病史、上机时间、入住ICU时间、撤机前氧合指数和PCO2、腹胀情况、营养状态和咳嗽反射差异有统计学意义(P<0.05)。结论：咳嗽反射是决定能否成功撤机的一个主要指标；入院时APACHE-Ⅱ评分、血清白蛋白水平和腹胀情况可能是预测成功撤机概率的主要因素。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；机械通气；呼吸机撤离；急性生理慢性健康状况
【中图分类号】R563.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）16-0111-03
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关[1]。COPD包括慢性支气管炎和肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭。COPD的治疗包括支气管舒张剂、β2 受体激动剂、糖皮质激素、抗菌药物、氧疗、康复治疗、通气治疗及手术治疗。近年来COPD在全球的发病率和病死率均有升高，由COPD导致的急性呼吸衰竭逐渐成为一个的医疗难题，并导致严重的社会经济负担[2]。虽然机械通气是治疗COPD急性加重患者的一个主要手段，但机械通气也可导致不良并发症，因此在病情缓解的情况下尽早的成功撤机十分重要。过早撤机可能导致心肺衰竭，而过晚撤机因为呼吸肌萎缩可能导致撤机困难、呼吸机依赖。分析撤机困难原因，可对预防和解决撤机难题提供理论指导。目前缺乏临床或实验室指标能指导何时开始撤机，尤其基层医院，脱机时机完全凭个人经验。为此，作者对我院2013年1月-2015年1月EICU收治的70例使用呼吸机辅助通气的COPD患者进行回顾性研究，对可能影响撤机的相关参数进行分析，以期在临床实际工作中能够运用这些相关参数指导撤机。
1.资料与方法
1.1 研究对象
对我科2013年1月-2015年1月EICU收治的70例使用呼吸机辅助通气的COPD患者进行回顾性分析。COPD的诊断采用2007年中华医学会呼吸病学会制定COPD诊治标准[3]。
1.2 入院时观察指标
记录入院时情况包括年龄、体温、脉搏、血压、心率、氧合状况、血PH值、电解质、肾功能、白细胞计数及意识状况，用于急性生理慢性健康状况评分（Acute physiology and chronic health evaluation， APACHE-Ⅱ）。
1.3 辅助通气治疗方法
人工气道建立采用经口、鼻气管插管或气管切开。均给予抗感染、肾上腺皮质激素、营养支持等综合治疗。有严重心功能不全者给予强心、利尿、扩血管处理以维持血流动力学稳定。痰液引流不畅者采用奥林巴斯纤维支气管镜吸痰，必要时行支气管肺泡冲洗。有心理障碍（如极其焦虑、烦躁不安）者适当给予镇静剂，并进行心理治疗等。血糖水平维持在8～10mmol/L。撤机模式“同步间歇指令通气+压力支持+呼气末正压”（SIMV+PSV+PEEP）、“PSV+PEEP”。撤机前均行自主呼吸试验(spontaneous breathing trial，SBT)。SBT采用低水平PSV方法,压力支持水平保持在5～7cmH20，吸入气中氧浓度分数（FiO2）维持不变。SBT的时间为2小时。
1.4 入院后观察指标
记录患者的一般情况、上机时间、血生化、腹胀情况、营养状态、撤机前自主咳嗽反射情况、APACHE-Ⅱ评分和呼吸机参数 （见表1，2）。
1.5 病例分组
撤机失败的临床判定标准为撤机48小时内出现以下情况：(1)明显胸闷、高血压、发绀、精神症状(躁动、出汗等)。(2)脉搏血氧饱和度<90％。(3)呼吸频率>35次／分。(4)血气分析显示：呼气末二氧化碳分压>80mmHg，或上升>10mmHg；PH值<7.25。（5）撤机48小时内再次上机[4]。根据撤机结果将病例分为撤机成功组与撤机失败组。
1.6统计学分析
所有数据使用SPSS22.0统计学软件进行处理。计量资料采用均数±标准误表示（Mean±SEM），正态分布采用t检验，非正态分布采用Mann-Whitney U tests非参数检验；计数资料采用卡方(χ2)检验；采用Logistic回归分析影响撤机的主要因素及概率，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 患者撤机情况
共撤机70例，成功38例，失败32例。男性患者43例，女性患者27例。合并症中以肺部感染及心脏疾患所占比例最多，合并肺部感染者占总机械通气人数的98%，合并心脏疾患者占总机械通气人数的95%。撤机成功组均有自主咳嗽反射，而撤机失败组无自主咳嗽反射或明显减弱（表1，P<0.001）。撤机失败组中有10例患者撤机前各项指标（氧合指标、血生化、血常规）已改善，但撤机后即出现呼吸急促，肺部罗音较撤机前有所增多，心率加快，血压升高，经重上呼吸机加用呼气末正压（PEEP）及改善心功能后情况有不同程度好转。有4例患者临床判断可以撤机，但撤机后患者明显忧虑，自觉呼吸困难，经心理辅导后呼吸逐渐平稳，撤机成功。
2.2 两组撤机相关参数比较
撤机失败组患者发生腹胀及营养不良的比例高于撤机成功组，差异具有统计学意义（表1，P<0.001）。撤机失败组上机时间、COPD病史、APACHE-Ⅱ评分及和撤机前氧合指数均高于撤机成功组，而入住ICU时间、入院时血清白蛋白水平及撤机前PCO2均低于撤机成功组，差异有显著性意义（表2，P<0.05）。入院时ALT和AST、撤机前PH值在两组间差异没有显著性意义（表2）。
2.3 影响撤机的因素分析
因撤机成功的患者均有咳嗽反射，而失败组只有约1/3的患者有咳嗽反射，差异有显著性意义，Logistic回归也提示其为唯一指标，提示咳嗽反射是预测能否成功撤机的一个主要指标。对于无咳嗽反射的患者，进一步Logistic回归分析选用Forward：Conditional法，以假定参数为基础作似然比概率检验，向前逐步选择自变量，以便选择有主要作用的影响因素。Logistic回归的分类概率方程有效性经χ2检验，χ2=30，P=0.000。根据该方程，影响撤机成功的主要因素有三个：入院时APACHE-Ⅱ评分N (X1),入院时血清白蛋白水平(χ2)和腹胀(X3)。入院时APACHE-Ⅱ评分和血清白蛋白水平这两个指标每增加一个单位撤机失败的相对危险度分别增加78.9%和78.6%；而腹胀的相对危险度是7.7%。根据该回归方程还可预测撤机成功的概率。若一患者APACHE评分为35，入院时白蛋白水平25g/L，有腹胀，则其撤机成功的概率为3%；另一患者APACHE评分为20，入院时白蛋白水平40g/L，没有腹胀，则其撤机的成功率为93%。
3.讨论
正确判断撤机时机对于需行机械通气治疗COPD患者能否成功撤机有着十分重要的作用。本研究结果表明咳嗽反射是决定能否成功撤机的一个主要指标，而入院时APACHE-Ⅱ评分、血清白蛋白水平和腹胀情况可能是预测成功撤机概率的主要因素[5]。
APACHE-Ⅱ评分是一个综合性评分体系，它综合患者的全身状况，包括体温、脉搏、血压、心率、氧合状况、血PH值、电解质、肾功能、白细胞计数、意识状况及年龄因素等，在撤机过程中多用于评估患者基础疾病的严重程度及恢复情况。本文中撤机失败组的APACHE-Ⅱ评分高于撤机成功组，两组之间具有统计学差异，提示APACHE-Ⅱ评分对指导撤机过程可能具有一定价值，评分越高，撤机越困难，这与牛宪忠、文强等人的研究结果一致[11-12]。因此对于机械通气者应尽可能改善患者全身状况，纠正内环境紊乱及贫血情况，改善氧合，积极控制肺部感染，积极处理腹胀等不良情况，争取尽早撤机；对于年龄大、有多脏器功能不全者则提示撤机困难，在上机之时需与家属充分沟通，以免后期增加家庭的经济负担与心理负担。机械通气患者机体处于高分解代谢状态，消耗能量增加20～30%[6]，存在负氮平衡。本研究中入院时血清白蛋白含量在两组之间存在着统计学差异，提示血清白蛋白与撤机成败可能相关。需注意对于短时间内撤机者血浆白蛋白降低可不明显，因白蛋白半衰期长，约20天，此时单靠白蛋白评价患者营养情况敏感性较差，需结合前白蛋白、皮下脂肪等综合判断。
本研究还提示腹胀可能是导致撤机失败的原因之一,因此对于机械通气患者应积极采用肠外营养。当肠道恢复功能，且能安全应用时再加强肠内营养。故主张供给COPD患者高单不饱和脂肪酸低碳水化合物型的饮食[7]。
本研究中撤机失败组有10例患者撤机前各项指标已有所改善，但撤机后即出现呼吸急促，肺部罗音较撤机前有所增多，心率加快，血压升高，经重上呼吸机及改善心功能后情况好转，估计与撤机后心功能不全加重有关。对合并心功能低下的COPD患者撤机成功的关键是对血流动力学状态的正确评估撤机前要进行循环功能评价，撤机过程中注意血流动力学变化，注意氧耗量增加的后果，监测组织灌注指标，如Sa02、乳酸等。本研究中有4例患者因长时间依赖呼吸机治疗，对呼吸机产生心理依赖，撤机后出现类似呼吸功能不全的症状，经心理治疗后撤机成功。故在撤机前，应向患者交待长期机械通气的利弊，让患者了解撤机计划，鼓励患者消除恐惧心理，争取患者主动配合。
总之，本研究提示咳嗽反射可能是决定能否成功撤机的一个主要参数，而入院时APACHE-Ⅱ评分、血清白蛋白水平和腹胀情况可能是预测成功撤机概率的指标。由于慢性阻塞性肺疾病患者撤机困难原因是多方面的，在撤机时需全面考虑、全面评估。在整个撤机过程尽可能积极提供保护性措施，消除不利因素。这对于提高撤机成功率，提高机械通气应用水平是非常重要的。
【参考文献】
[1] Vestbo J, Hurd SS, Rodriguez-Roisin R. The 2011 revision of the global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD (GOLD)--why and what? The clinical respiratory journal.2012;6(4):208-14.
[2] Dolan S,Varkey B.Prognostic factors in chronic obstructive pulmonary disease. Current opinion in pulmonary medicine.2005;11(2):149-52.
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[4]任朝来，董绍群，杨万杰.长期机械通气的慢性阻塞性肺疾病患者撤机指征[J].中国医师进修杂志，2007，30(22):40-41.
[5]李军.撤机指数计分法对重症监护病房机械通气患者撤机影响的临床研究[J].检验医学与临床，2015，12（2）:220-222.
[6]钟南山，王辰.呼吸内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：38-42.
[7] Cai B,Zhu Y,Ma Y,et al.Effect of supplementing a high fat,low carbohydrate enteral formula in COPD patients.Nutrition，2003,19(3):229-232.
论文作者:吴芳1,韦卫琴1,梁显泉2
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第16期
论文发表时间:2017/6/20
标签：患者论文; 白蛋白论文; 评分论文; 情况论文; 血清论文; 呼吸论文; 反射论文; 《医药前沿》2017年6月第16期论文;