黄维1 杨胜永2 王焕娟3
河北省保定市清苑区中医医院 071000
主题词糖尿病/虚则补其母/酸胜甘、苦生甘/持衡理论
《内经》[1]是中医药学理论的渊戮。五味学说是《内经》理论的组成部分。五味，即酸、苦、甘、辛、咸五种基本的味道，“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”（《素问·藏气法时论》）。然而作为药物性能的五味，它必然受着中医基本理论的支配。因此，要掌握中药的五味，必须先了解它与阴阳、五行学说的关系，然后才能更好地指导用药。五味与阴阳：药味分阴阳，肇始于<内经》。如“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”（《素问·至真要大论》），“味厚者为阴，薄为阴之阳……味厚则泄，薄则通”（《素问·阴阳应象大论》）。《内经》把药味按阴阳属性分为两大类，执简驭繁，为临证正确选用药物，纠正疾病阴阳盛衰，启开了方便之门。五行者，金木水火土也。《内经》用取象比类的方法，把五味与五行相配，即木生酸，火生苦，土生甘，金生辛，水生咸（《素问·阴阳应象大论》）。并以五行学说为依据阐明了五味之间的相互关系，如酸生苦，胜甘；苦生甘，胜辛；甘生辛，胜咸；辛生咸，胜酸；咸生酸，胜苦（《素问·阴阳应象大论》）。将五味与阴阳、五行、天人相应、经络、藏象、病因病机、治法等理论相结合，用以阐明人体的生理、病理以及临床治疗等诸多问题，故五味理论在中医理论体系中有其重要的位置。我们在实践中体会到，五味理论对指导糖尿病临床治疗有特殊意义，现从病因病理及治法用药方面加以论述。
1、甘浊内滞，病之症结
对于糖尿病与饮食的关系，《内经》中更有精深的认识。《素问·奇病论》谓：“有病口甘者，病名为何?何以得之?……此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴。”这里指出患糖尿病的人，大都喜欢吃甜的和油腻的食物，长期偏食会酿成内热，致胸腹满闷，脾运失常而发病。近年来，我国的糖尿病发病率明显上升，这与人们的生活水平提高，饮食结构发生变化，高脂肪、高热量食物摄人增加有关。这一现象，印证了过食肥甘与糖尿病的发生有密切关系。中医历来认为，糖尿病的主要病机是阴津亏损，燥热偏胜，病变的主要部位是在肺、脾（胃）、肾，故有上、中、下三消之称。我们认为，其中是以脾胃的功能失调最为重要。脾主运化，输布精微，升清降浊，开窍于口，在味为甘，在体合肉。脾的运化功能减退，体内精微物质代谢紊乱，造成异常积聚，则为病理性产物，为内生之邪。血糖为饮食之所化，糖尿病患者血糖升高，乃脾失健运，甘浊内滞所致。甘可生湿，湿郁化热，热盛伤津，进而影响他脏，变生他证。胃火炽盛，熏灼于肺，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚而运化失司，肾失固摄，饮食所化之精微不能正常输布，则自趋下流，与津液一并外泄，故小便多而味甜；内火炽盛加之水谷精微大量丢失，营养物质匾乏，则日渐消瘦。糖尿病迁延难愈，常可累及五脏，致精血阴阳俱衰，而并发多种兼症。因此，从中医五味理论出发，我们认为糖尿病基本病理为外源饮食肥甘过偏，致脾失健运，造成内源甘浊积滞，此乃糖尿病的症结所在。
2、补偏救弊，酸以胜甘
从治疗药物来推论糖尿病的治法，可以看出，是以甘寒生津、甘平益气和苦寒清热为主。但对糖尿病患者，马玉琛老师认为如过用苦寒、甘寒之品，则脾胃更伤。而益气温阳或滋阴厚味药物，多味甘性温或滋腻，长期应用恐有伤津或助湿之虑。因此，常用的糖尿病治法存在着一些弊端。在临床实践过程中，马老师根据五行五味相生相克关系，指出以酸胜甘这一治疗糖尿病的思路、治法。并提醒我在临床上进行应用。我翻阅《中医基础理论》[2] 查找五味的相关资料。“酸胜甘”是根据五行相生相克的理论，酸能克甘，以酸味的药物来克制、消除体内的甘浊之邪；木能克土，通过治肝来恢复正常的肝克脾的生理关系，使肝的疏泄功能正常，扶助脾的运化功能。酸味药大多归肝经，有补肝肾、敛气、止泻、涩小便、涩精的作用，与糖尿病的病机比较贴切。
3、虚则补其母，苦能生甘
马老师指导，糖尿病过程中，随着病程的发展，身体的耗损，都会转入一个虚性的表现，糖尿病的病邪是湿浊，湿浊困脾，脾失运化，发为此病。而人体在排出病邪的时候要振奋人体阳气，要产生热量，故此病会耗伤阴液。苦味药功能有五种，其中应用于糖尿病的治疗中可用其二。（1）燥湿：“脾苦湿，急食苦以燥之”（《素问·藏气法时论》）。脾主运化，属土制水，喜燥而恶湿。若脾为湿困者，常选用苦味药（如黄连、苍术等）以治之，使湿运脾健。（2）坚阴：“肾欲坚，急食苦以坚之”（《素问·藏气法时论》）。坚即坚阴，乃泻火存阴之义。凡肾精失固，阴虚火旺者，常选用苦味药以坚之，如知母、黄芩等。那么糖尿病患者本身就是高血糖，血糖可被视为甘，为什么还要生甘。因为人体要持衡，马老师在持衡理论（衡为健康之本论）中提出持恒理论的基本内容：1、阴阳是一切事物的总纲（包括人体），人体是阴阳二气在一定条件下相对平衡的产物，人体有调节阴阳平衡的功能，人体阴阳二气平衡的标准是健康，人体阴阳二气的不平衡是绝对的，保持阴阳平衡是维持人体健康的根本方法。2、用阴阳平衡的理论理解、指导体质辨识和观察、认识病理改变，调护不同体质，养生保健，预防和治疗疾病。糖尿病是一个本虚标实的疾病，此病的关键就是脾虚不能键运，所以需要补脾。补脾怎么补，马老师提到，甘可入脾经，但糖尿病患者是不能用甘味药的，所以需要应用苦味药生甘补脾。
我在临床工作中，多多少少会遇到一些糖尿病患者，以酸胜甘法治疗糖尿病，是马老师指导我对糖尿病人进行治疗的临床经验，自2016年至2017年我对20例糖尿病人进行了临床治疗观察，取得了不错的进展，现整理研讨如下，仅供参考：
4.临床资料
4.1一般情况：本组20例，其中胰岛素依赖型12例，胰岛素非依赖型8例。男11例，女9。例；20-40岁13例，41-60岁7例。其中干部15例，农民4例，学生1例。自确诊之日起，病程1年以内者11例，1-5年者5例，6-10年者10例，10年以上者5例。
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4.2临床表现：全部病例均有不同程度的血糖升高，尿糖定性阳性。其中口渴者8例，尿多频数者7例，善饥多食者5例，疲乏无力者5例，胰岛素治疗者6例。本组病例均无胃及十二指肠溃疡或烧心泛酸的病症。
5.辩证分型论治
本组20例根据临床表现虽分3种类型，但无论何型均以胜甘降糖方（五味子、山楂、山萸肉各10克，黄连、黄芩各10克，黄芪20克）为基本方治疗。
5.1阴虚型（8人）：证见口渴多饮，多尿，五心烦热，失眠多梦，盗汗，耐力减退，舌红瘦，脉细数。治宜合生脉散加减，用沙参、麦冬、五味子、花粉、葛根等。
5.2气虚型（2人）：证见倦怠乏力，体力不支，心慌气短，自汗，活动后或情绪不稳即汗出如洗，头部上身为甚，头晕目眩，失眠多梦，治宜合升陷汤加味，用黄芪、人参、白术、柴胡等。
5.3肾虚型（10人）：腰膝疫软，阳疹早泄，月经不调，面浮肢肿，尿多或小便失禁，尿蛋白或阳性，心慌汗出，而色既白无华，倦怠乏力，舌胖大有齿印、苦白厚，脉细弱。治宜用生地、山药、黄芪、人参等。
6治疗方法与观察方法
6.1治疗方法：本组病例均以胜甘降糖方为基础方治其本，分型加人相应的方药治其标，数型兼有者数型兼治，灵活变动。水煎2次，分3次饭前半小时温服。
6.2观察方法：一般情况，未用胰岛素治疗者，服10-20剂，减去原用降糖药的50%，服用30剂左右，原用降糖药基本全部停用。胰岛素治疗者，约服10-20剂，减用胰岛素用2-4单位，递减到全部停用再纯用该方治疗，达到症状消失。空腹血糖控制在6.6mmo1/L左右，尿糖定性土后，再用间断治疗法（隔日1剂）巩固疗效。并嘱患者在治疗期间，积极配合治疗，控制饮食，注意感冒，忌食各种糖类及含糖食品，宜食酸性及醋制食品等。
7疗效评定标准
参照1979年全国糖尿病会议的标准[13统计疗效。
7.1具有下列其中3项者为显效：（1）空腹血糖达6.7 mmol/L左右，尿糖定性士，24小时糖定量在5克以下者或空腹血糖及24小时糖定量较治疗前下降50%以上。（2）原有糖尿病症状消失。（3）IDDM胰岛素用量减用50%. NIDDM原用降糖药全部停用。（4）无酮症酸中毒症状。
7.2具有下列其中3项者为有效：（1）空腹血糖达到8.25 mmol/L以下，24小时糖定量在log以下或空腹血糖及24小时尿糖定量较治疗前下降30%以上。（2）三多症状明显好转或消失。（3）IDDM胰岛素用量减用30%，NIDDM原用降糖药停用5000（4）无酮症酸中毒症状。
7.3在无其他因素影响下，连续服药2个月，病情无进步者为无效。
8疗效分析
8.1疗程：1个月为1疗程。治疗2个疗程者15例，治疗3个疗程者2例，3个疗程以上者3例。
8.2疗效：显效13例，有效5例，无效2例，有效率达90%。
9讨论
中医历来认为，糖尿病的主要病机是阴津亏损，燥热偏胜，病变的主要部位是在肺、脾胃）、肾，故有上、中、下三消之称。马玉琛老师认为，糖尿病以脾胃功能失调最为重要。脾主运化，输布精微，升清降浊，开窍于口，在味为甘，在体合肉。《素问·奇病论篇》谓：有病口甘者，病名为何了何以得之了……此人必数食甘美多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”脾的运化功能减退，体内精微物质代谢紊乱，造成异常积聚，则为病理性产物，为甘浊之邪，可造成血糖升高而致糖尿病。近年来，我国的糖尿病发病率明显上升，这与人们的生活水平提高，饮食结构发生变化，高脂肪、高热量食物摄入增加有关。这一现象，印证了过食肥甘致使脾胃运化失司与糖尿病的发生有密切关系。
酸、苦、甘、辛、咸是中药的基本特性，是药物作用的基础，由于药物的性味不同，其归经和补泻作用也各不相同。笔者应用酸胜甘治法，是基于五行生克的理论，酸能克甘，用酸味的药物可克制、消除体内的甘浊之邪，达到降低血糖和尿糖，改善糖尿病患者临床症状的目的。基础方以酸味药为主体，伍以甘味药物，共奏酸甘化阴，滋阴润燥，柔肝健脾，补肾固摄之功。实验和临床研究报道，方中五味子、山茱英、五倍子、金樱子等药物有降糖作用，临床所见，五味子、鸟梅有生津。止渴作用；茱英、五味子、金樱子、五倍子有涩精缩尿作用；山植有助脾健胃，消细腻食积作用；黄芪、山药、白术有补脾气、助运化作用。马老师认为任何绝对或相对增加用于降低血糖胰岛素量的措施，都是治疗糖尿病的有效方法。酸胜甘的思维要广泛，胃酸也是体内的酸，也符合中医理论的。降糖方是由性味极酸的中药组成，不仅具有固泉缩尿、补益肝肾、生津止渴的功能，而且有直接增加胃酸、改善胃肠道酸碱度、调节胃肠素的功能。增加胃酸，可减少用于刺激胃酸分泌的胰岛素觉，就等于增加用于降低血糖的胰岛素量。也就是说，以酸胜甘法的降糖机制是通过增加胃酸来实现的。经验证明，本方对糖尿病患者有一定的降血糖作用，对减轻和消除口渴多饮，消谷善饥，尿频量多等临床症状也有较好的疗效，其作用机理值得进一步研究。
参考文献：
[1]《内经》
[2]国家中医药管理局 中医基础理论[M].南京：南京大学出版社，1994：185-189.
[3]1979年全国糖尿病会议的标准
论文作者:黄维1,杨胜永2,王焕娟3
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年1月第1期
论文发表时间:2018/5/17
标签：糖尿病论文; 阴阳论文; 血糖论文; 胰岛素论文; 素问论文; 内经论文; 药物论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年1月第1期论文;