青岛大学附属青岛市市立医院 青岛市 266071
摘要: 目的 了解≥60岁老年人难治性高血压（resistant hypertension, RH）的独立影响因素。方法 随机抽取老年高血压患者年龄在60岁以上195人（平均66.8±4.7岁）, 分RH组(42例)和非RH（153例）。进行临床特征、心脏和颈动脉超声检测、以及血清学检测，并对单因素分析有差异参数进行Logistic回归分析，计算Hazard ratios (HR) 和95%可信的区间。结果老年RH患者体重指数（BMI）升高(HR = 1.54, 95% CI = 1.06–2.23;P= 0.024) 、收缩压更高 (HR = 1.58, 95% CI = 1.10–2.03;P= 0.042) 和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）发生率偏高(HR = 1.62, 95% CI = 1.13–2.34;P= 0.010)。结论 肥胖、收缩压升高和OSAHS可能是影响RH的独立因素；收缩压升高和室间隔增厚是RH不良作用的结果。
关键词：难治性高血压；独立因素；老年人
Abstract The aim of this study is to investigate the independent factors for resistant hypertension（RH）in elderly patient. 195 elderly patients with hypertension were chosen at random, and divided participants into two groups of RH group (42 cases) and non-RH（153 cases）。All the patients were analysed clinical features, cardiac ultrasound, carotid artery ultrasound and serological detection. When single factor analysis showed significantly change, logistic regression analysis Logistic calculate Hazard ratios (HR) and 95% credibility intervals. The results presented that BMI(HR = 1.54, 95% CI = 1.06–2.23;P= 0.024) 、systolic pressure(HR = 1.58, 95% CI = 1.10–2.03;P= 0.042) and incidence of obstructive sleep apner hypopnea syndrome（OSAHS） (HR = 1.62, 95% CI = 1.13–2.34;P= 0.010) were significantly incresed in RH group compared to non-HR group. On conclusion, obesity, systolic pressure augmentation and OSAHS may be independent factors affecting RH, subsequently induce to interventricular hypertrophy and systolic hypertension.
Key words: resistant hypertension; independent factors；elderly
高血压是一种综合征，其中难治性高血压(resistant hypertension, RH)困扰着 20% ~30%的高血压病患者1。HR通常是指至少三种类型（其中包括利尿剂）降压药最大剂量也不能控制血压达到正常范围。随着对HR研究的深入，有学者指出持续未控制的血压将成为这个世纪最重要致死性的危险因素1。流行病学显示，在中青年高血压患者中HR往往意味着继发性高血压2；但是老年HR影响因素较为复杂，常见于动脉粥样硬化影响血管压力感受器调节血压、药物抵抗、甚至是假性高血压3。本研究针对影响老年高血压患者临床特点、超声学和血清学指标进行检测，通过分组比较和多因素分析，以探讨老年HR的主要影响因素。
对象和方法
1. 对象和分组：
随机抽取老年高血压患者年龄在60岁以上195人, 平均66.8±4.7岁, 其中男85人, 女110人。分为RH组和非RH组，进行对照研究。RH诊断符合《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》4，即在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)一个月以上血压仍未达标，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压。临床特征资料详见表1。
2. 临床检查：
研究对象观察10天，每日两次由护士测血压和心率。时间段为上午8时-9时何下午3时-4时，并进行1次24小时动态血压监测和12导联心电图检查。体重指数（BMI）计算，BMI= 体重(kg)/身高2 (m2)。患者相关性病史诊断记录，包括是否合并吸烟、糖尿病、房颤、慢性阻塞性肺气肿（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）/哮喘、卒中、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack , TIA）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apner hypopnea syndrome,OSAHS)、以及体位性低血压(orthostatic hypotension，OH)/高血压(orthostatic hypertension，OHT)现象。OSAHS诊断标准是夜间7小时， 睡眠呼吸暂停≥30次，每次暂停时间≥10s或呼吸紊乱指数（apnea hypoxia index，AHI≥5, 血氧饱和度下降4%4；采用德国邦德全数字多功能多导睡眠监测仪检查。OH/ OHT诊断标准：测量卧立位血压，先平卧位休息至少5 min后测量卧位血压，站立后测量即刻(30 s)血压和站立位2 min时血压从卧位转为立位3 min以内，收缩压下降/升高≥20 mmHg(和(或)舒张压下降≥10 mmHg，伴或不伴各种低/高灌注症状的临床综合征5。
3. 超声检查：
颈动脉超声采用PHILIPS5500、阿洛卡α10 彩超诊断仪，线阵式探头，频率7.5-10 MHz，患者仰卧位，头偏向对侧依次检查颈总动脉、分叉处、颈内及颈外动脉，测量颈总动脉分叉处下方、分叉处、颈内动脉起始段处后壁内中膜厚度（intima media thicknes, IMT）。
心脏超声心动图检查使用Philip s IE 33超声诊断仪，X3-1探头，1-3MHz频率，记录静息状态下标准胸骨旁长轴切面。采用双盲检测，所有数据均反复测量3次，取其平均值。以双平面Simpson法测量收缩功能的指标包括左室射血分数(Left ventricular ejection fraction, LVEF)、舒张末室间隔厚度(interventricular septum thickness, IVSd)和舒张末左室内径(left ventricular end diastolic dimension, LVDd)。
4. 血清学检测：
次日清晨集中空腹采血，测定静脉血糖、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。空腹血胰岛素用酶联免疫吸附法(ELISA)双抗体夹心法测定,试剂盒购自上海太阳生物技术公司；FBS测定采用葡萄糖氧化酶法。应用氧化酶法测定血糖、TG、TC、HDL-C和LDL-C。设备为日本OLYMPUS AU1000/2700全自动生化仪。
5. 统计学分析：
使用PASWStatistics18软件建立数据库和统计分析，参数连续变量以均数±标准差，两组采用t检验；非参数连续变量以中值（最小值~最大值）表示, 两组采用配对q验；多组间比较连续变量用方差分析；单因素有差异参数进一步进行Logistic回归分析，计算Hazard ratios (HR) 和95%可信的区间。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
临床一般情况分析结果显示：RH组与非RH组比较年龄、BMI、SBP、DBP、脉压、体位性低血压、体位性高血压和OSAHS有显著性增加（均为P＜0.05）；两组之间未见心率、房颤、糖尿病、冠心病、卒中、TIA和COPD有显著性差异（均为P＞0.05）。辅助检查结果提示，RH组心脏室间隔厚度明显升高[13.6(11.2-18.9) vs 12.0(9.0-13.5), P=0.035]；而颈动脉IMT和心脏LVEF无明显改变。血生化TG、HDL、LDL和空腹血糖两组之间均无统计学差异（均为P＞0.05）。（详见表1.）
进一步的Logistic回归分析结果表明，老年患者BMI升高者(HR = 1.54, 95% CI = 1.06–2.23;P= 0.024) 、收缩压更高者 (HR = 1.58, 95% CI = 1.10–2.03;P= 0.042) 和OSAHS (HR = 1.62, 95% CI = 1.13–2.34;P= 0.010)趋向患有RH。（详见表2.）
.png)
.png)
讨论
难治性高血压在中青年患者可能潜在着继发性高血压的病因，但对于老年RH患者具有一定的特殊性，甚至可能由心血管病以外的其他因素影响，但继发性高血压罕见。本研究通过单因素比较和多因素Logistic分析，显示肥胖（BMI）高、收缩压升高和OSAHS是影响RH产生重要因素；收缩压升高和室间隔增厚可能是RH不良作用的结果。
国内外一些研究也提示难治性高血压病人中可能普遍存在OSAHS。从睡眠研究人群得到的大规模的、引人注目的前瞻性数据表明，病史超过4年OSAHS病人获高血压的几率提高3倍6。此外OSAHS高血压患者对传统的药物治疗疗效差，却表现对OSAHS持续正压通气治疗反应佳。持续正压通气不但改善OSA病人睡眠时的血压，而且对白天的高血压亦有疗效。OSAHS与呼吸暂停相关的全身性的缺氧与高碳酸血症不仅仅在症状发作时对神经体液，化学物质和血液动力学各方面产生深远的影响，而且这种影响可以持续到觉醒状态。自主神经衰竭的病人有正常的血容量，它或者正常或者轻度升高来补偿红细胞的下降7。
老年患者易于出现收缩期高血压，RH病人通常是拮抗常规治疗。这些患者，表现主动脉脉冲波反射增加和指数增高，表明内皮功能障碍和一氧化氮（NO）一个强有力的动脉血管树扩张因子）产生不足，采用缓释单硝酸异山梨酯能提供NO，治疗这类患者。该治疗可以使病人脉冲波反射和收缩压迅速和持续的下降。硝酸异山梨酯可以成功地与血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，β-受体阻滞剂和利尿剂合用。然而，硝酸盐辅助常规降压药物治疗的益处需要随后的终点试验确认。
肥胖与OSAHS常是伴随因素，本研究也提示了肥胖是RH的独立因素。这可能存在着老年绝经后女性肥胖影响顽固性血压升高8；肥胖的高血压患者易于合并动脉粥样硬化，影响血压调节感受器；以及肥胖所引起的交感性递质、神经体液和细胞因子等对血压形成不良影响9。
对于老年RH患者，通过影响因素评估可以提高控制了，从而减轻靶器官的损伤，减少不必要的用药负担与副作用。
参考文献
1.Doumas M, Tsioufis C, Faselis C, Lazaridis A, Grassos H, Papademetriou V. Non-interventional management of resistant hypertension[J]. World J Cardiol. 2014,26; 6(10):1080-90.
2.Lotufo PA, Pereira AC, Vasconcellos PS, Santos IS, Mill JG, Bensenor IM. Resistant Hypertension: Risk Factors, Subclinical Atherosclerosis, and Comorbidities Among Adults-The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) [J]. J Clin Hypertens. 2014,23:213-218.
3.康维强,宋达琳,刘国树.假性高血压的研究进展[J]. 实用医学杂志, 2010, 26: 3821-3822.
4.孙宁玲,霍勇,王继光等. 难治性高血压诊断治疗中国专家共识[J]. 中华高血压杂志. 2013,21(4):321-326.
5.樊晓寒,孙凯周,宪梁,张慧敏,吴海英,惠汝太.中老年高血压患者体位性高血压和体位性低血压与靶器官损害关系分析[J]. 中华医学杂志. 2011, 1(4):220-224.
6.Wang AY. Sleep-Disordered Breathing and Resistant Hypertension[J]. Semin Nephrol. 2014;34(5):520-531.
7.Lotufo PA, Pereira AC, Vasconcellos PS, Santos IS, Mill JG, Bensenor IM. Resistant Hypertension: Risk Factors, Subclinical Atherosclerosis, and Comorbidities Among Adults-The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) [J]. J Clin Hypertens. 2014,23(10):512-518.
8.胡哲,高平进,唐晓峰. 绝经后原发性高血压患者的临床分析[J].中华老年心脑血管病杂志. 2014, 16(4):360-363.
9.韩瑞梅，李南方，严治涛，汪迎春，张丽丽，毕云伟，程维平. 阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压患者血压节律影响因素分析[J]. 中华心血管病杂志. 2013, 41(9):751-755.
论文作者:丁钧
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年10月
论文发表时间:2017/11/17
标签：血压论文; 高血压论文; 收缩压论文; 因素论文; 老年论文; 性高论文; 患者论文; 《临床医学教育》2017年10月论文;