郎森艳 林新晓* 苏春燕 张清 于忱忱
中国中医科学院望京医院，北京 100102
摘要：本文分别从临床技能模拟训练推动临床教学方法变革、临床技能模拟训练教学对教学主体人员能力及综合素质培养的研究、医学模拟系统的发展提升模拟教学质量、临床技能模拟训练中心存在问题与展望四个方面对我国临床技能模拟训练中心现状与发展做了调查研究，对临床技能实训教学的推广与改革具有一定的实用价值。
关键词：临床技能；模拟训练；实训教学；调查研究
《教育部关于全面提高高等教育质量的若干意见（教高[2012]4）》明确指出“强化实践育人环节，增加实践教学比重，加强临床实践教学与临床技能操作训练是提高临床教学质量的重点。[1]”但在我国相关法律法规中，没有明确医学生的法定地位，且医疗法规强调对患者的保护，以及随着病人自我保护意识的逐步增强，传统的临床技能教学模式已不适应现代教学发展要求[2]。在医学生临床实践和技能操作学习日趋受到限制的情况下，如何解决新形势下对医学生进行规范化、科学化、制度化的临床基本技能训练教学，减少临床教学中的法律纠纷，确保人才培养目标的实现，医学模拟训练教学无疑具有明显优势和重要性，使得不同规模的临床技能模拟训练中心应运而生。
1. 临床技能模拟训练推动临床教学方法变革
1.1 建立规范教学管理体系
临床技能模拟训练是一种全新的教学模式，其管理模式是信息技术发展到一定阶段建立起来的现代教育模式，是信息化时代教学改革的重要创新。建立健全技能模拟训练中心组织管理机构尤为重要，制定分级负责制的管理体系和相关级别人员具体分阶段培训计划，学员的临床技能和考核成绩明显提高, 学员的自主学习能力逐步增强[3]。
针对临床技能模拟训练中心建设与管理中存在问题，首先应转变带教教师思想观念、坚持知识传授、能力培养、素质提高，对学生注重实践能力、探索精神、科学思维、创新能力的培养；其次给予保障政策，制定严格实训方案，保证实训教学充足时间，以突显实训教学重要性；三是改变考试模式，增加临床技能操作能力的测试[4]。在注重实训室扩大规模、增加设备数量的同时，更要注重实训教学师资队伍的培养和实训室的运行管理。加强师资队伍建设方面，做到组织实训教师赴外地参观学习，聘请外院专家现场讲授、技能操作演示、软件系统解读，并与其他院校的相关人员组织进行交流会、专题研讨会等多种形式。
开放性实训教学是利用互联网技术进行实训教学管理系统，为培养高技能、高素质学生提供另一重要手段。实训教学管理系统操作简单，界面统一，主要完成开放性实训教学情况的收集、整理、统计、查询、更新等功能，实现了实训室管理信息化、网络化和智能化[5]。
建立以现代化高科技模拟设备为基础的中医临床技能实验教学示范中心，拥有各种多媒体系统、模拟人和模拟系统，对学生进行临床技能操作训练及整体临床思维的培养[6]。中心除较好地满足医学生临床基础知识、专业知识及专业实践能力的教育教学要求外，还能满足从学校医学生到临床医疗人才的教育和继续教育中对示教、培训和考核的不同结构、不同层次和不同阶段的需求，实现了从理论教学到床边教学的桥梁作用。
1.2 完善教学课程设置
在新课程体系改革中，将早期临床实践作为教学改革的重要突破口，把临床实践贯穿在人才培养全过程，汕头大学医学院将原来内科诊断学基础的课程整合为“临床方法”，该课程包括内、外、妇、儿、精神病学等内容，覆盖第2～6学期共5个学期，学生从一年级第2学期开始即接受临床教学并参加实践，将临床技能培训中心作为早期临床实践的重要基地[7]。 同时，将教学模型的应用，通过多媒体表达形式与临床操作结合起来。如学生在模型上做腰穿的同时，播放人体腰穿的多媒体课件，使学生如实地感受到人体操作的整个过程，从静态的模型中得到动态效果。
临床技能实训课程以培养实用型人才为目的，通过优化，改革教学方法，将一些相关的操作项目优化组合，形成综合实训项目，设置相关病例，以案例式教学方法进行训练。承担各科临床实训课程。通过急症技能操作、临床常用操作、中医技能操作、外科技能操作、诊断技能操作、护理技能操作等六大模块，积极开展医学模拟教学，并撰写《临床基本技能操作指南》及教学大纲[8]。
虚拟教学模式具备开放性、广域性、交互性和实时性，是信息化时代教学改革的重要创新。基于云计算技术的虚拟教学模式开辟了一种新的技术架构，提高了大规模虚拟教学活动的性能，推动了中医类课程虚拟教学模式的改革和发展[9]。
1.3强化临床技能实施过程
为保证学生在校期间临床技能训练的连续性、训练内容的综合性和训练结果的实效性，为学生搭建了一座由理论通向临床的坚实桥梁[10]。不断总结临床实训教学的成功经验，设计五段临床技能实训内容，将实训课程进入教学计划并做为必修课独立设置，是对理论课程内基本技能实训的补充和提高，融入临床教学的“五段递进式临床实训教学体系”。
临床实训中心建成后，将出科考试和毕业临床技能操作考试应用于模拟人体，既可减少可能出现的医患矛盾，又可反复进行操作考试，并且可统一考试内容，客观评估学生临床技能操作能力。临床见习阶段应进行心肺听诊模型、腹部触诊模型和全身多功能模型辅助诊断学教学；实习阶段，各相关临床教研室在进行临床教学活动如教学查房、小讲课、教学病例讨论等，应用相应局部功能性模型辅助教学，并将临床实训内容设置为课程[11]。
在推广模拟运用虚拟、仿真实验技术手段的同时，将人体模型模拟教学与标准化病人活体教学紧密结合[12]。指出临床技能实训中心实践教学内容划分为基本技能、专业技能、综合能力训练三大模块，组织编写了《临床技能训练与评价》实验教程。
1.4 严格规范考核制度
建立临床技能考核体系是临床医生掌握最基本临床技能的要点，从课前练习，到课后重点理论讲解、标准示教，操作项目量化指标完成情况以及最后准确的实际操作考核。考试标准和内容依据临床技能考核手册中的要求，用模拟人、仪器设备、标准化病人、实验动物、护理操作演示系统、临床病例等进行多站式、多元化考核[13]。
在进入临床后，按照实习管理规定，执行临床技能教学的训练，并于实习结束前进行临床基本技能考核，并将此考核成绩纳入毕业成绩，不合格者再次参加基本技能训练，考核合格后方可进入临床学习[14]。
强化临床能力为核心的全方位考试方式，以期末考试采用标准化多选题和病例分析题（国家级题库）结合标准化病人的方式方法，实习出科考试采用床头考试结合CCS（计算机模拟病例考试）的方式，毕业考试采用标准化病人结合多站式考核的方式，从而形成了“笔试与操作相结合，机考与人考相结合，虚拟与真实相结合”这样一种以强化临床能力为核心的全方位多角度系统化的临床能力评价体系。
2．临床技能模拟训练教学对教学主体人员能力及综合素质培养的研究
临床技能实训教学改革实施，激发了学生学习热情和兴趣，有效提高学生学习主动性的同时也推动了临床教师教育思想的转变，使临床教师更加重视实践教学及对学生实践技能的培养，有效促进了医学生综合素质和实践能力的提高[15]。以学生为主体自主管理模式，让学生参与实训中心日常管理，协助教师开展实训项目。使学生主动参与发现问题、分析问题以及解决问题，一方面锻炼了学生管理能力，不仅提高学生学习主动性，而且提高实训中心教学质量，另一方面减轻教师负担，提高实训中心设施设备的使用率。
随着参加实训教学课程学生人数的增多，极大促进了教师参与的兴趣与积极性。并且随着学生学习意识增强、学习程度加深、学习过程延展，在不断地实践、学习中，临床教师的教学理念、教育思想发生转变，逐步摆脱了传统的过分重视知识传承的教学观念，从而更加重视对学生实际动手能力以及实践教学的培养[16]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆新的实践教学体系显著增强学生的自主性、参与性，体现学生在学习过程中的主体地位，受到学生的广泛好评和欢迎。
合理使用实训中心，可提高学生综合素质、创造良好条件，并获得良好的社会效益，既给学生提供充足的练习时间，加强动手能力的培养，又锻炼其独立管理能力及工作能力[17]。实训中心不仅对学生充分开放，还满足教师科研教学的需要，不仅提高了教师教学、科研的水平，也为提高教学质量、培养高素质人才积极探索可行之路。
利用实训中心与当地三级甲等医院资源整合后，使专职教师知识结构及时得到更新、拓宽视野、提高了自身的专业实践能力；兼职教师强化了基础理论知识、提高了专业理论水平，充分发挥专职教师和兼职教师的行业优势[18]。
3．医学模拟系统快速发展，提升模拟教学质量
现代社会医学模拟系统分两大类，一是按规模分为临床技能模拟实验室、医学模拟中心、模拟医院等种类；二是按类别分为基础解剖模型、局部功能训练模型、计算机交互式模型、虚拟培训系统、生理驱动型模拟系统等品种[19]。
模拟教学最早起源于解剖学的兴起，最先使用教学模型是解剖模具主要用于示教，公元1736年，中国蒙古族医生觉罗伊桑阿用袋装笔管模拟骨关节进行整骨教学，开创了人体解剖学基础局部模型的先河。
局部功能性训练模型多用于单项临床技能训练，随着制造业工艺技术与材料学的发展，局部功能型模型成为早期模拟医学教育的助力器。在局部功能性模型中，一部分用来模仿演示人体结构，还有一部分通过力学和其他方式来介绍人体生物学观念。
20世纪在医学教学领域里，计算机交互式训练模型应运而生。计算机交互式模拟系统通过计算机软件将具有各种医学操作和人体体征的模型有机的结合起来，从而实现某一操作过程的模拟，观察模型生理和药理反应，实时对其进行治疗。
虚拟现实作为一门新兴的学科，在医学领域的应用是备受瞩目的。在虚拟尸体解剖室环境中，学生可以在虚拟的尸体身上进行解剖的全过程，对取下的脏器可以体验外科病理检验工作的全过程。为了避免医疗事故的发生，美国医学教育科技公司于1996年研制出了医学模拟人，即通过一位外型与生理构造与真人相似的模拟人，用高科技手段对其设定病情来进行医学教育和实验。我国也在2003年3月，由广州第一军医大学完成了第一套虚拟中国人女性数据集的获取，数据由首都医科大学图像实验室进行图像处理后完成三维可视化“虚拟人”。
20世纪90年代，现代仿生学和电脑软件技术实现飞跃，具有“生理驱动功能”的真正意义上的高端医学模拟系统诞生了[20]。尽管计算机交互式训练模拟系统也将计算机网络技术融入了教学系统，但是生理驱动型模拟系统在技术和人性化方而却是当今世界最完善的，它创造了一个全功能的临床模拟教学环境，因其具有预测性、关联性、交互性，提供给学生全新的实践体验，被美国探索频道誉为“人类20世纪末的科学奇迹”。
现代医学模拟中心强调智能化和高科技含量，除了对医学生的基础技能进行全面的培养，还强调对医学生批判性的临床思维能力的培养，对于综合诊断和治疗方案生成与实施的临床综合能力 “实战型”教学和考核体系，配备现代生理驱动技术和模拟现代技术的智能化产品，充分发挥传统计算机驱动模型无法实现的功能。以此树立起中国医学模拟教育的典范和旗舰影响。
4．临床技能模拟训练中心存在问题与展望
4.1临床技能模拟训练中心教学师资队伍没有形成。临床带教教师对技能培训认识不够，过分重视知识传承，带教老师当充分认识到模拟教学是床旁教学的一种很好补充。
4.2在如何建设临床技能模拟训练中心方面没有统一的要求，对模拟中心的功能和作用了解不清楚，设备购置选择盲目，布局欠合理，功能分区不明确。提高应用水平和使用效率是当前我国医学模拟教学面临的重要课题。
4.3 模拟教学内容没有统一标准，相应的文字培训材料、音像教材、教学软件建设等投入不足。在应用中研究和探索，编写适合模拟教学的各种培训教材、各种标准操作规程应成为当前的重要任务。
4.4 我国临床技能模拟训练中心应用及其研究还处于初级阶段，从发表论文质量看，国内的论文 95% 以上属于一般应用的简单总结，多为简单模拟教具的使用等；而国外论文较多属于软硬件开发、计算机模拟病案（虚拟病人）的研制与应用、有效性、经济效益分析比较、高仿真模拟产品的研制、应用评估甚至系统评价等。
4.5 教学资源增加不够，师资素质培养投入不足。目前我国各医学院校临床技能模拟训练与医学模拟教育还基本处于独自设计与自我发展阶段，缺乏有关学术组织及其相应的学术活动，没有成立国家或地区的学术组织以及缺乏定期举办相应的学术活动。
随着时代的进步及科技的发展，医学模拟系统在医学教育领域将得到更广泛、更深入的应用，必将在医学教学中起着越来越重要的作用。
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*通讯作者：林新晓(1962年1月)，男，主任医师，学士，中西医结合治疗骨与关节疾病。
论文作者:郎森艳,林新晓*,苏春燕,张清,于忱忱
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/6
标签：技能论文; 实训论文; 中心论文; 操作论文; 模型论文; 医学论文; 学生论文; 《医师在线》2016年2月第3期论文;